操作方法
（I）麻酔
上肢には腕神経叢ブロック、下肢には硬膜外ブロックやくも膜下ブロックが用いられ、全身麻酔や局所麻酔も適宜用いられる。
（II）位置
上肢：仰向け、肘を屈曲、前腕を胸の前に置きます。
下肢：仰臥位、股関節屈曲、外転、膝屈曲、足首関節90度背伸位。
（III）操作シーケンス
外部固定器具の具体的な操作手順は、リセット、通し、固定を交互に行うというものです。
[手順]
すなわち、まず骨折を整復し（回旋変形および重なり変形を矯正）、次に骨折線より遠位にピンを刺入して初期固定を行い、さらに整復した後、骨折線より近位にピンを刺入し、最終的に骨折の程度に応じて整復し、全体を固定します。特殊な症例では、直接ピンで固定することも可能であり、状況が許せば、骨折を整復、調整、再固定することも可能です。
[骨折整復]
骨折整復は骨折治療の重要な部分です。骨折が適切に整復されるかどうかは、骨折治癒の質に直接影響します。骨折は状況に応じて縫合または直視下で整復されます。また、体表面マーキング後にレントゲン写真に基づいて調整することもできます。具体的な方法は以下の通りです。
1. 直視下：骨折端が露出した開放骨折の場合、徹底したデブリードマンを行った後、直視下で整復できます。閉鎖骨折で整復が困難な場合は、3～5cmの小切開を行った後、直視下で整復・穿刺・固定を行うこともできます。
2. 非観血的整復法：まず骨折を大まかに整復し、その後、手順に沿って手術を行います。骨折線付近に鋼製ピンを使用し、吊り上げとレンチによる方法で骨折をさらに整復し、満足のいく状態になった後に固定します。体表面や骨のマーキングに基づいて大まかに整復・固定した後、X線検査により微小な変位や角度を適切に調整することも可能です。骨折整復の要件は、原則として解剖学的整復ですが、重度の粉砕骨折では、元の解剖学的形態を復元することが困難になる場合が多く、この場合は骨折部と骨片の接触状態を良好に保ち、良好な力線を維持することが求められます。
[ピン留め]
ピンニングは外固定術の主な手術手技であり、ピンニングの良し悪しは骨折固定の安定性に影響を与えるだけでなく、合併症の発生率にも関係します。したがって、針刺しを行う際には、以下の手術手技を厳守する必要があります。
1. 付随的な損傷を避ける: ピアス部位の解剖学的構造を十分に理解し、主な血管や神経を傷つけないようにします。
2. 厳格に無菌操作技術を採用し、針は感染病変部から2〜3cm外側に配置する必要があります。
3. 非侵襲性技術：半針および太径全針を装着する場合は、鋭利なナイフで鋼針の入口と出口を0.5～1cmの皮膚切開を行います。半針を装着する場合は、止血鉗子を用いて筋肉を分離し、カニューレを挿入してから穿孔します。穿孔時や針を直接通す際には、高速電動ドリルを使用しないでください。針を通した後、関節を動かして針の部位の皮膚に張力があるかどうかを確認し、張力がある場合は皮膚を切開して縫合します。
4. 針の位置と角度を正しく選択します。針はできるだけ筋肉を通過しないようにするか、筋肉の隙間に挿入する必要があります。針を単一平面に挿入する場合、骨折部における針の間隔は6cm以上である必要があります。針を複数平面に挿入する場合、骨折部における針の間隔はできるだけ広くする必要があります。針と骨折線または関節面との距離は2cm以上である必要があります。多平面穿刺における針の交差角度は、フルピンの場合は25°～80°、ハーフピンとフルピンの場合は60°～80°である必要があります。
5. 鋼針の種類と直径を正しく選択します。
6.針穴をアルコールガーゼと滅菌ガーゼで平らに包みます。
上腕骨遠位穿刺針と上腕の血管神経束との位置関係（図に示すセクターは、針を通すための安全領域です。）
【取り付けと固定】
ほとんどの場合、骨折の整復、ピンニング、固定は交互に行われ、所定の鋼製ピンが穿刺された時点で固定が完了します。安定骨折は圧迫固定（ただし、圧迫力が大きすぎると角度変形が生じるため注意が必要です）、粉砕骨折は中立位で固定し、骨欠損は牽引位で固定します。
全体的な固定のファッションでは、次の点に注意する必要があります。1.
1. 固定の安定性を試験する：試験方法は、関節を操作し、骨折端を縦方向に引くか横方向に押すかである。安定して固定された骨折端は、弾性的な動きが全くないか、わずかな動きしか示さない。安定性が不十分な場合は、全体的な剛性を高めるための適切な措置を講じることができる。
2. 骨創外固定器具から皮膚までの距離：上肢の場合は2〜3cm、下肢の場合は3〜5cm。皮膚の圧迫を防ぎ、外傷の治療を容易にするため、腫れがひどい場合や外傷が大きい場合は、初期段階ではこの距離を大きく残し、腫れが引いて外傷が修復された後にこの距離を縮めることができます。
3. 重度の軟部組織損傷を伴う場合、損傷した肢を吊り下げたり頭上に持ち上げたりするための部品を追加することで、肢の腫れを緩和し、圧迫損傷を防止します。
4. 骨幹部の骨外部固定器は関節の機能運動に影響を与えず、下肢は荷重状態でも歩きやすく、上肢は日常の活動やセルフケアが容易である必要があります。
5. 針の先端は針固定クリップから約1cm露出させてください。針の先端が長すぎる場合は、切断してください。針の先端はプラスチック製のキャップシールまたはテープで巻き付け、皮膚に穴を開けたり、皮膚を切ったりしないようにします。
【特別な場合の措置】
重傷や蘇生中の生命に関わる外傷などによる多重損傷の患者、現場での応急処置や一括外傷などの緊急事態では、最初に針に糸を通して固定し、その後適切なタイミングで再修正、調整、固定することができます。
[一般的な合併症]
1. ピンホール感染
2. 皮膚圧迫壊死；および
3. 神経血管損傷
4. 骨折の治癒が遅れたり、治癒しない。
5. ピンが折れる
6. ピントラクト骨折
7. 関節機能障害
（IV）術後治療
適切な術後処置は治療効果に直接影響し、ピンホール感染や骨折の癒合不全などの合併症を引き起こす可能性があるため、十分な注意が必要です。
[一般的な治療]
手術後は、患肢を挙上し、患肢の血行と腫脹を観察する必要があります。患肢の姿勢や腫脹により、骨外固定器の部品が皮膚を圧迫している場合は、速やかに対処する必要があります。緩んだネジは速やかに締め直してください。
【感染症の予防と治療】
外固定自体には、ピンホール感染を予防するための抗生物質は必要ありません。しかし、骨折部および創傷部自体は、必要に応じて抗生物質で治療する必要があります。開放骨折の場合、創傷部を徹底的にデブリードマンした場合でも、抗生物質は3～7日間投与する必要があります。感染骨折の場合は、必要に応じてより長期間の抗生物質投与が必要です。
【ピンホールケア】
外固定後は、ピンホールの定期的なケアがさらに必要になります。ピンホールケアが不適切だと、ピンホール感染症を引き起こす可能性があります。
1. 一般的には手術後3日目に1回包帯を交換し、針穴からの滲出液がある場合は毎日包帯を交換する必要があります。
2. 10日間ほど、ピンホールの皮膚が繊維に包まれます。皮膚を清潔で乾燥した状態に保ちながら、1〜2日ごとにピンホールの皮膚に75％アルコールまたはフッ化ヨウ素溶液を点眼することができます。
3. ピンホール部分の皮膚に張力がある場合、張力を軽減するために、張力のある側を適時に切断する必要があります。
4. 骨外固定器の調整や構成の変更を行う際は無菌操作に注意し、ピンホールと鋼針の周囲の皮膚を定期的に消毒してください。
5. ピンホールケア中の交差感染を避けてください。
6. ピンホール感染が発生した場合は、適切な外科的治療を速やかに実施し、負傷した肢を高く上げて安静にし、適切な抗菌薬を投与する必要があります。
[機能的運動]
適切なタイミングで適切な機能運動は、関節機能の回復を促すだけでなく、血行動態の再構築やストレス刺激にもつながり、骨折治癒プロセスを促進します。一般的に、筋収縮と関節運動は術後7日以内にベッド上で行うことができます。上肢は、手でつまんだり、握ったり、手首と肘関節の自律運動を行うことができ、1週間後には回旋運動を開始できます。下肢は、1週間後または創傷治癒後に松葉杖の助けを借りて部分的にベッドから離れ、3週間後には徐々に完全に体重をかけて歩行を開始できます。機能運動の時期と方法は個人差があり、主に局所および全身の状態によって異なります。運動中に、ピンホールが赤く腫れ、痛み、その他の炎症症状が現れた場合は、運動を中止し、患肢を上げ、ベッドで安静にする必要があります。
[外骨固定器具の除去]
骨折が治癒の臨床基準に達した時点で、外固定装具を外すべきです。外固定装具を外す際には、骨折の治癒強度を正確に判断する必要があります。特に陳旧性骨折、粉砕骨折、骨癒合不全などの症状を治療する場合、骨の治癒強度や外固定による明らかな合併症を確実に判断できないまま、外固定装具を早期に外すべきではありません。
投稿日時: 2024年8月29日
