感染は、人工関節置換術後の最も深刻な合併症の1つであり、患者に複数の外科的打撃をもたらすだけでなく、巨大な医療資源も消費します。過去10年間で、人工関節置換後の感染率は大幅に減少しましたが、人工関節置換術を受けている患者の現在の成長率は感染率の低下率をはるかに上回っているため、術後感染の問題は無視されるべきではありません。
I.罹患率の原因
独立した関節置換術は、薬剤耐性の原因生物を伴う病院での感染と見なされるべきです。最も一般的なのはブドウ球菌であり、70％から80％を占める、グラム陰性菌、嫌気性、非Aグループの連鎖球菌も一般的です。
II病因
感染症は2つのカテゴリに分かれています。1つは早期感染症であり、もう1つは感染症または発症後期感染と呼ばれます。初期の感染は、手術中の関節への細菌の直接的な侵入によって引き起こされ、一般的に表皮ブドウ球菌です。発症後期感染は、血液媒介性の伝播によって引き起こされ、ほとんどの場合黄色ブドウ球菌です。手術を受けたジョイントは、感染する可能性が高くなります。たとえば、人工関節置換後の修正の場合には10％の感染率があり、関節リウマチの関節置換術を受けた人でも感染率が高くなります。
感染のほとんどは、手術後数ヶ月以内に発生し、手術後の最初の2週間で最も早いものが現れることがありますが、急性関節の腫れ、痛み、発熱の初期の主な症状の出現の数年前に、発熱症状は、術後肺炎、尿路感染などの他の合併症と区別する必要があります。
早期感染の場合、体温は回復しないだけでなく、手術の3日後に上昇します。関節の痛みは徐々に減少するだけでなく、徐々に悪化し、安静時にズキズキする痛みがあります。切開からの異常なにじみまたは分泌があります。これは慎重に検査する必要があり、発熱は肺や尿路などの体の他の部分の術後感染に簡単に起因するべきではありません。また、脂肪液化などの通常の一般的なにじみ出として、切開状態を単に却下しないことも重要です。また、感染が表在組織にあるのか、補綴物の周りに深くあるのかを特定することも重要です。
進行性感染症の患者では、そのほとんどが病院を去った患者、関節の腫れ、痛み、発熱は重度ではないかもしれません。患者の半分には発熱がない場合があります。黄斑性ブドウ球菌は、患者のわずか10％で白血球数が増加して痛みのない感染を引き起こす可能性があります。血液沈降の上昇はより一般的ですが、再び特異的ではありません。痛みは補綴緩みとして誤診されることがあり、後者は休息によって緩和されるべき動きに関連する痛みと、休息によって緩和されない炎症性痛みです。しかし、補綴物の緩みの主な原因は慢性感染症の遅延であることが示唆されています。
iii。診断
1。血液検査：
主に、白血球数と分類、インターロイキン6（IL-6）、C反応性タンパク質（CRP）、赤血球沈降速度（ESR）が含まれます。血液検査の利点は簡単で簡単に実行でき、結果は迅速に得ることができます。 ESRとCRPの特異性は低いです。 IL-6は、術後初期の期間に周囲感覚感染を決定する際に大きな価値があります。
2.イメージング試験：
X線フィルム：感染の診断に敏感でも特異的でもありません。
膝関節感染症のX線フィルム
関節層：感染症の診断における主な代表的なパフォーマンスは、滑液と膿瘍の流出です。
CT：関節滲出液、副鼻腔路、軟部組織膿瘍、骨侵食、周囲の骨吸収の視覚化。
MRI：結合液と膿瘍の早期発見に非常に敏感であり、周囲感染性感染症の診断では広く使用されていません。
超音波：流体の蓄積。
3.核医学
Technetium-99骨スキャンの感度は33％であり、関節形成術後の周囲感染症の診断には86％の特異性があり、インジウム11111111標識白血球スキャンは、過去感染性感染の診断において、77％の感度と86％の特異性を伴うより価値があります。関節形成術後の周囲感染症の検査のために2つのスキャンを一緒に使用すると、より高い感度、特異性、精度を達成できます。この検査は、核周囲感染症の診断のための核医学のゴールドスタンダードです。フルオロデオキシグルコース - ポジトロン放出断層撮影（FDG-PET）。感染した領域でのグルコース取り込みの増加を伴う炎症細胞を検出します。
4。分子生物学技術
PCR：高感度、誤検知
遺伝子チップテクノロジー：研究段階。
5。関節穿刺：
関節液、細菌培養および薬物感受性試験の細胞学的検査。
この方法は、シンプルで高速で正確です
股関節感染症では、ESRとCRPの増加と組み合わせて3,000/mlを超える関節液カウント> 3,000/mlが、炎症性感染症の存在に最適な基準です。
6.術中速い凍結断面組織病理学
過激な組織の術中凍結断面は、組織病理学的検査のために最も一般的に使用される術中方法です。 Feldmanの診断基準、すなわち、少なくとも5つの別々の顕微鏡フィールドでの高倍率（400X）あたり5つの好中球以上は、しばしば凍結切片に適用されます。この方法の感度と特異性は、それぞれ80％と90％を超えることが示されています。この方法は現在、術中診断のゴールドスタンダードです。
7。病理組織の細菌培養
微小抑制組織の細菌培養は、感染症の診断に高い特異性を持ち、周囲感染症の診断のためのゴールドスタンダードと見なされており、薬物感受性試験にも使用できます。
IV。鑑別診断s
上球性表皮の雄球菌によって引き起こされる痛みのない補綴関節感染は、補綴の緩みと区別するのがより困難です。 X線やその他のテストで確認する必要があります。
V.治療
1。単純な抗生物質保存治療
TsakaysmaとSE、GAWAは、関節形成術後の感染症を4つのタイプ、タイプIの無症候性タイプに分類し、患者は細菌の成長があることが判明した修正手術培養培養、および同じ細菌で培養された少なくとも2つの標本のみに分類されます。タイプIIは初期の感染症であり、手術から1か月以内に発生します。タイプIILは遅延慢性感染症です。タイプIVは急性液吸血感染症です。抗生物質治療の原理は、敏感で適切な量と時間です。術前の関節空洞穿刺と術中組織培養は、抗生物質の正しい選択にとって非常に重要です。細菌培養がI型感染症に陽性である場合、6週間の敏感な抗生物質の単純な適用は良い結果を達成できます。
2。補綴物の保持、デブリドメントおよび排水、チューブ灌漑手術
トラウマ保持プロテーゼ治療の前提を採用する前提は、補綴物が安定していて急性感染症であるということです。感染生物は透明で、細菌の毒性は低く、敏感な抗生物質が利用可能であり、デブリドマン中にライナーまたはスペーサーを交換できます。抗生物質だけではわずか6％、抗生物質に加えて27％の治療率が文献で報告されています。
それは、早期感染症や、補綴治療が良好な深刻な血吸血性感染に適しています。また、感染が低病原性細菌感染症であり、抗菌療法に敏感であることは明らかです。このアプローチは、徹底的な発現、抗菌薬洗浄と排水（持続時間6週間）、および術後の全身性静脈内抗菌薬（持続時間6週間から6か月）で構成されています。短所：故障率が高い（最大45％）、長い治療期間。
3. 1段階の修正手術
外傷が少なく、入院の短縮、医療費の削減、創傷瘢痕の減少、関節の剛性の利点があります。これは、手術後の関節機能の回復を助長します。この方法は、主に早期感染症および急性溶血性感染の治療に適しています。
1段階の補充、つまり、ワンステップ法は、低毒性感染症、徹底的なデブリッドメント、抗生物質骨セメント、および敏感な抗生物質の利用可能性に限定されています。術中組織凍結切片の結果に基づいて、5つの白血球/高倍率フィールドがある場合。低毒性感染症を示唆しています。徹底的な枯渇の後、1段階の関節形成術が行われ、術後感染の再発はありませんでした。
徹底的なデブリドメントの後、補綴物はオープンな手順を必要とせずにすぐに置き換えられます。それは小さな外傷、短い治療期間、低コストの利点がありますが、術後感染の再発率は高く、統計によると約23％〜73％です。 1段階の補綴物の代替品は、主に高齢患者に適しています。以下のいずれかを組み合わせることはできません。（1）補充ジョイントの複数の手術の履歴。 （2）副鼻腔形成; （3）重度の感染（敗血症など）、虚血、および周囲の組織の瘢痕。 （4）部分的なセメントが残っている外傷の不完全な発現。 （5）骨髄炎を示唆するX線。 （6）骨移植を必要とする骨欠損。 （7）混合感染症または非常に毒性のある細菌（例：Streptococcus D、Gram陰性菌）; （8）骨移植を必要とする骨損失。 （9）骨移植を必要とする骨損失。 （10）骨移植を必要とする骨移植。 Streptococcus D、グラム陰性菌、特にシュードモナスなど）、または真菌感染、マイコバクテリア感染。 （8）細菌培養は明らかではありません。
4。第2段階修正手術
過去20年間、外科医は、その幅広い適応症（十分な骨腫瘤、豊富な周関節軟部組織）と感染の根絶率が高いため、外科医に好まれてきました。
スペーサー、抗生物質キャリア、抗生物質
使用されるスペーサー技術に関係なく、関節の抗生物質の濃度を増加させ、感染症の治療率を増加させるために、抗生物質による固定が必要です。一般的に使用される抗生物質は、トブラマイシン、ゲンタマイシン、バンコマイシンです。
国際整形外科コミュニティは、関節形成術後の深部感染の最も効果的な治療法を認識しています。このアプローチは、徹底的な発現、補綴物と異物の除去、関節スペーサーの配置、少なくとも6週間の静脈内敏感な抗菌薬の継続的な使用、および最終的に、感染の効果的な制御の後、プロテーゼの再移植の後に構成されています。
利点：
細菌種と敏感な抗菌剤を特定するのに十分な時間。修正手術前に効果的に使用できます。
感染の他の全身病巣の組み合わせは、タイムリーに治療できます。
壊死性の組織と異物をより徹底的に除去するために、壊加間の2つの機会があり、術後感染症の再発率を大幅に低下させます。
短所：
再分離と手術はリスクを高めます。
長期にわたる治療期間とより高い医療費。
術後の機能回復は貧弱で遅いです。
関節形成術：治療に反応しない持続性感染症、または大きな骨欠損に適しています。患者の状態は、再手術と再構成の失敗を制限します。残留術後の痛み、機動性の低下、四肢の安定性の低下、機能的影響、適用範囲が限られているためのブレースの長期使用の必要性が限られています。
関節形成術：術後の安定性と疼痛緩和が良好な術後感染の伝統的な治療法。欠点には、四肢の短縮、歩行障害、関節の移動性の喪失が含まれます。
切断：術後の深部感染の治療のための最後の手段です。適しています：（1）回復不能な深刻な骨量減少、軟部組織の欠陥。 （2）強い細菌毒性、混合感染、抗菌薬治療は効果がなく、全身毒性をもたらし、生命を脅かす。 （3）慢性感染患者の修正手術の複数の失敗の既往がある。
vi。防止
1。術前の要因：
患者の術前の状態を最適化し、既存のすべての感染症は術前に治癒する必要があります。最も一般的な血液媒介感染症は、皮膚、尿路、呼吸器の感染症です。股関節または膝関節形成術では、下肢の皮膚は壊れないままでなければなりません。高齢患者によく見られる無症候性細菌尿は、術前に治療する必要はありません。症状が発生したら、すぐに治療する必要があります。扁桃炎、上気道感染症、およびTinea Pedisの患者は、感染の局所病巣を排除する必要があります。より大きな歯科手術は、血流感染症の潜在的な源であり、避けられますが、歯科手術が必要な場合は、そのような手順を関節形成術の前に実行することをお勧めします。貧血、低プロテナミウム血症、糖尿病、慢性尿路感染症などの一般的な症状が低い患者は、全身性疾患を改善するために、原発性疾患のために積極的に早期に治療する必要があります。
2。術中管理：
（1）完全に無菌の技術とツールも、関節形成術への日常的な治療アプローチに採用する必要があります。
（2）術前の入院は、患者の皮膚が病院で吸収された細菌株で定着する可能性のあるリスクを減らすために最小限に抑える必要があり、手術の日に日常的な治療を実施する必要があります。
（3）術前の領域は、皮膚の準備のために適切に準備する必要があります。
（4）手術のガウン、マスク、帽子、および層流の流れ劇場は、手術劇場の空中菌を減らすのに効果的です。二重手袋を着用すると、外科医と患者間の手と接触のリスクを減らすことができ、推奨されます。
（5）より制限的、特にヒンジの使用の使用は、食作用の活性を低下させる研磨金属の破片により、非制限的な膝関節形成術よりも感染のリスクが高いことが臨床的に証明されています。
（6）オペレーターの外科的技術を改善し、手術期間を短縮します（可能であれば2.5時間未満）。手術期間の短縮により、空気への暴露時間を短縮することができ、止血帯の使用時間を短縮できます。手術中の大まかな手術を避け、傷を繰り返し灌漑することができます（パルス灌漑銃が最適です）。そして、ヨウ素と蒸気の浸漬を摂取して、汚染されていると疑われます。
3。術後要因：
（1）外科的打撃はインスリン抵抗性を誘発し、これは高血糖を引き起こす可能性があります。高血糖は、患者に術後数週間持続し、傷に関連した合併症にかかりやすく、さらに非糖尿病患者でも発生する現象を引き起こす可能性があります。したがって、臨床術後血糖モニタリングも同様に重要です。
（2）深部静脈血栓症は、血腫のリスクを高め、結果として生じる創傷関連の問題を増加させます。症例対照研究では、深部静脈血栓症を予防するための低分子ヘパリンの術後適用が感染の可能性を減らすのに有益であることがわかりました。
（3）閉鎖排水は感染の潜在的な侵入ポータルですが、創傷感染率との関係は具体的には研究されていません。予備的な結果は、鎮痛薬の術後投与として使用される関節内カテーテルも創傷感染の影響を受けやすいことを示唆しています。
4。抗生物質予防：
現在、手術の前後に体系的に投与された抗生物質の予防用量の日常的な臨床応用は、術後感染のリスクを減らします。セファロスポリンは、主に選択の抗生物質として臨床的に使用されており、抗生物質使用のタイミングと手術部位感染症の速度との間にU字型の曲線関係があり、抗生物質使用の最適な時間枠の前後に感染のリスクが高くなります。最近の大規模な研究では、切開の30〜60分以内に使用された抗生物質が感染率が最も低いことがわかりました。対照的に、股関節全置換術の別の主要な研究では、切開の最初の30分以内に抗生物質が投与された感染率が最も低いことが示されました。したがって、投与の時間は一般に手術の30分前と見なされ、麻酔の誘導中に最良の結果が得られます。抗生物質の別の予防的用量は、手術後に投与されます。ヨーロッパと米国では、抗生物質は通常術後3日目まで使用されますが、中国では、通常1〜2週間継続的に使用されることが報告されています。ただし、一般的なコンセンサスは、特別な状況がない限り、強力な広範な抗生物質の長期使用を避けるべきであり、抗生物質の長期使用が必要な場合は、抗菌薬を使用して抗生物質を使用して真菌感染を防ぐことをお勧めします。バンコマイシンは、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌を患っている高リスク患者に効果的であることが示されています。特に抗生物質の半減期が短い場合、両側手術を含む長期の手術には、高用量の抗生物質を使用する必要があります。
5。骨セメントと組み合わせた抗生物質の使用：
抗生物質を注入したセメントは、最初にノルウェーの関節形成術でも使用されました。最初は、最初はノルウェーの関節形成術登録研究で、抗生物質IVとセメント（抗生物質補綴物を組み合わせて）の使用を使用して、いずれかの方法よりも深い感染率をより効果的に低下させることが示されました。この発見は、今後16年間の一連の大規模な研究で確認されました。フィンランドの研究とオーストラリア整形外科協会は、初めておよび修正膝関節における抗生物質注入セメントの役割について同様の結論に達しました。また、抗生物質粉末が骨セメント40 gあたり2 gを超えない用量で抗生物質粉末を加えると、骨セメントの生体力学的特性が影響を受けることも示されています。ただし、すべての抗生物質を骨セメントに追加できるわけではありません。骨セメントに加えることができる抗生物質には、安全性、熱安定性、低刺激性、良好な水溶性、広範な抗菌剤スペクトル、および粉末材料の条件が必要です。現在、バンコマイシンとゲンタマイシンは臨床診療でより一般的に使用されています。セメントへの抗生物質注射は、アレルギー反応、耐性株の出現、および補綴物の無菌性の緩みのリスクを高めると考えられていましたが、これまでのところ、これらの懸念を裏付ける証拠はありません。
vii。まとめ
歴史、身体検査、補助テストを通じて迅速かつ正確な診断を行うことは、関節感染症の治療を成功させるための前提条件です。感染の根絶と痛みのない、機能していない人工関節の回復は、関節感染症の治療における基本原理です。関節感染の抗生物質治療は単純で安価ですが、関節感染の根絶にはほとんど外科的方法の組み合わせが必要です。外科的治療を選択する鍵は、補綴物の除去の問題を考慮することです。これは、関節感染症に対処するための中心的な側面です。現在、抗生物質、デブリドマン、および関節形成術の合計散布は、ほとんどの複雑な関節感染症の包括的な治療法となっています。ただし、それでも改善して完成する必要があります。
投稿時間：5月6日 - 2024年
