詩の中の「切開固定、内固定、髄内釘固定」という二行は、整形外科医の脛骨遠位部骨折治療に対する姿勢を的確に反映しています。今日に至るまで、プレートスクリューと髄内釘のどちらが優れているかは意見が分かれています。神の目にどちらが優れているかはさておき、今日では脛骨遠位部骨折に対する髄内釘固定の外科的治療のポイントを概説します。
術前「スペアタイヤ」セット
通常の術前準備は必要ありませんが、髄内釘の使用によって発生する可能性のある予期しない状況（例：隠れた骨折線のために固定ネジを配置できない場合や、人為的ミスで骨折が悪化して固定できない場合など）に備えて、予備のネジとプレートを用意しておくことをお勧めします。
再ポジショニングを成功させるための4つの基礎
脛骨遠位骨幹端は解剖学的に斜位にあるため、単純な牽引だけでは必ずしも整復が成功しない場合があります。以下の点に留意することで、整復成功率を高めることができます。
1. 健側肢の術前または術中にオルソパントモグラムを撮影し、患側の骨折整復範囲を比較・判定します。
2. 釘の配置と透視を容易にするために膝を半屈曲位にする
3.牽引器具を使用して、肢を所定の位置に維持し、長さを維持する
4. 骨折の整復を助けるために、脛骨の遠位部と近位部にシャンツネジを設置します。
7 補助整復固定の詳細
1. 適切な補助器具を使用するか、配置前にガイドピンの先端をあらかじめ曲げて、ガイドピンを遠位脛骨に正しく配置します。
2. 皮膚先端の再表面化鉗子を使用して、螺旋骨折および斜骨折に髄内釘を配置する（図1）
3. 開放整復では、髄内釘が挿入されるまで整復を維持するために、単皮質固定（板状または圧迫板）を備えた硬質プレートを使用する。
4. ブロックスクリューを使用して髄内釘のチャンネルを狭め、角度とチャンネルを修正することで髄内釘の設置成功率を向上させる（図2）
5. 骨折の種類に応じて、固定ネジを使用するか、シュネーピンまたはキルシュナーピンによる一時的な固定を行うかを決定します。
6. 骨粗鬆症患者にブロッキングスクリューを使用すると、新たな骨折を予防できる
7. 腓骨複合骨折の場合は、腓骨を最初に固定し、次に脛骨を固定して脛骨の整復を容易にする。
図1 経皮的ウェーバークランプの再配置斜視図（図AおよびB）は、比較的単純な遠位脛骨骨折を示唆しており、軟部組織への損傷をほとんど与えない透視下経皮的低侵襲性鋭利鉗子の再配置に適している。
図2 ブロッキングスクリューの使用 図Aは、脛骨遠位骨幹端の高度粉砕骨折に続いて後方屈曲変形が生じた症例を示しており、腓骨固定後も矢状方向後方屈曲変形の矯正（図C）（図B）にもかかわらず、後方屈曲変形が残存している。ブロッキングスクリューは骨折の遠位端に1本ずつ後方に、外側に1本ずつ配置し（図BおよびC）、ガイドピンを配置した後、髄腔拡張術を行い、さらに冠状方向変形を矯正した（図D）。矢状方向の平衡は維持されている（E）。
髄内固定は6点
- 骨折の遠位骨が十分に骨質である場合、髄内釘を4本のネジを多角度で挿入して固定し（多軸の安定性を向上させる）、構造の剛性を向上させることができます。
- 挿入したネジが貫通し、角度安定性のある固定構造を形成できる髄内釘を使用します。
- 骨髄内釘の固定効果を強化するために、太いネジ、複数のネジ、および複数のネジ配置面を使用して、骨折の遠位端と近位端の間にネジを分散させます。
- 髄内釘の位置が遠すぎて、事前に曲げたガイドワイヤーが脛骨遠位部の拡張を妨げる場合は、事前に曲げていないガイドワイヤーまたは遠位部非拡張ガイドワイヤーを使用できます。
- ブロッキング釘が髄内釘の骨の広がりを妨げたり、単皮質プレートが軟部組織を損傷したりしない限り、骨折が整復されるまでブロッキング釘とプレートを保持します。
- 髄内釘とネジで十分な整復と固定が得られない場合は、経皮プレートまたはネジを追加して髄内釘の安定性を高めることができます。
リマインダー
脛骨遠位部骨折の3分の1以上は関節骨折です。特に、脛骨遠位ステム骨折、脛骨螺旋骨折、または腓骨螺旋骨折を伴う場合は、関節内骨折の有無を調べる必要があります。関節内骨折がある場合は、髄内釘を留置する前に、関節内骨折を個別に治療する必要があります。
投稿日時: 2023年10月31日
