詩の「切断して固定する内固定、閉鎖式髄内釘固定」という2行は、脛骨遠位骨折の治療に対する整形外科医の姿勢を的確に表しています。今日に至るまで、プレートスクリューと髄内釘のどちらが優れているかは依然として意見が分かれるところです。どちらが本当に優れているかはさておき、今回は脛骨遠位骨折の髄内釘固定における手術上のコツについて概説します。
術前「スペアタイヤ」セット
術前のルーチン的な準備は必ずしも必要ではありませんが、髄内釘の使用に伴って発生する可能性のある予期せぬ事態（例えば、ロッキングスクリューの挿入を妨げる隠れた骨折線、骨折を悪化させ固定を妨げる人為的ミスなど）に備えて、予備のスクリューとプレートを用意しておくことをお勧めします。
成功するリポジショニングの4つの基盤
脛骨遠位骨幹端は斜めに曲がっているため、単純な牽引だけでは必ずしも整復が成功するとは限りません。以下の点に注意することで、整復の成功率を高めることができます。
1. 健側の四肢の術前または術中のパノラマX線写真を撮影し、患側の骨折整復の程度を比較して判定する。
2. 膝をやや曲げた姿勢にして、釘の挿入と透視を容易にする。
3.牽引器を使用して四肢の位置と長さを維持する
4.骨折整復を補助するために、脛骨遠位部と近位部にシャンツスクリューを挿入する。
7. 補助的整復および固定の詳細
1. 適切な補助器具を使用するか、ガイドピンの先端を挿入前に曲げて、ガイドピンを脛骨遠位部に正しく挿入します。
2. 皮膚先端部を備えた表面鉗子を使用して、螺旋骨折および斜骨折に髄内釘を挿入する（図1）。
3. 開放整復術では、髄内釘を挿入するまで整復位を維持するために、単皮質固定用の硬性プレート（タブラプレートまたは圧迫プレート）を使用する。
4. ブロックスクリューを使用して髄内釘のチャネルを狭め、角度とチャネルを修正して髄内釘の挿入の成功率を向上させる（図2）
5. 骨折の種類に応じて、固定ネジを使用するか、シュニーピンまたはキルシュナーピンによる一時的な固定を行うかを決定します。
6. 骨粗鬆症患者にブロッキングスクリューを使用する際に新たな骨折を防ぐ
7. 腓骨骨折が合併している場合は、脛骨の整復を容易にするため、まず腓骨を固定し、次に脛骨を固定する。
図1 経皮的ウェーバー鉗子再配置 斜視像（図AおよびB）は、比較的単純な遠位脛骨骨折を示唆しており、軟部組織への損傷が少ない透視下経皮的低侵襲鋭利鉗子再配置に適している。
図2 ブロッキングスクリューの使用 図Aは、脛骨遠位骨幹端の高度に粉砕された骨折とその後の後方角変形を示しており、矢状方向の後方角変形を矯正したにもかかわらず、腓骨固定後に内反変形が残存している（図C）（図B）、骨折の遠位端に後方に1本、外側に1本のブロッキングスクリューを配置した（図BおよびC）、ガイドピンを配置した後の髄腔拡張により冠状方向の変形をさらに矯正し（図D）、矢状方向の平衡を維持した（E）
髄内固定のための6点
- 骨折部の遠位骨が十分に骨質である場合、髄内釘を複数の角度から4本のネジを挿入することで固定し（複数の軸の安定性を向上させるため）、構造的な剛性を高めることができる。
- 挿入したネジが貫通して角度安定性のある固定構造を形成できる髄内釘を使用してください。
- 太いネジ、複数のネジ、そして複数のネジ配置面を用いて、骨折部の遠位端と近位端の間にネジを分散させることで、髄内釘の固定効果を高める。
- 髄内釘が奥に入りすぎて、あらかじめ曲げ加工されたガイドワイヤーが脛骨遠位部の拡張を妨げる場合は、曲げ加工されていないガイドワイヤーを使用するか、遠位部を拡張しないようにすることができます。
- 骨折が整復されるまで、ブロッキングネイルとプレートはそのままにしておく。ただし、ブロッキングネイルが髄内釘の骨の伸展を妨げたり、単皮質プレートが軟部組織を損傷したりする場合にはこの限りではない。
- 髄内釘とスクリューだけでは十分な整復と固定が得られない場合、髄内釘の安定性を高めるために経皮的なプレートまたはスクリューを追加することができる。
リマインダー
遠位脛骨骨折の3分の1以上は関節内骨折を伴います。特に、遠位脛骨ステム骨折、螺旋状脛骨骨折、または関連する螺旋状腓骨骨折では、関節内骨折の有無を検査する必要があります。関節内骨折が認められた場合は、髄内釘を挿入する前に、関節内骨折を別途治療する必要があります。
投稿日時：2023年10月31日
