大腿骨転子部骨折は股関節骨折の50%を占め、高齢者患者で最も多くみられる骨折です。髄内釘固定術は、転子部骨折の外科的治療におけるゴールドスタンダードです。整形外科医の間では、長釘と短釘のどちらを使用するかによって「ショート効果」を回避するというコンセンサスがありますが、長釘と短釘のどちらを選択するかについては、現在のところコンセンサスがありません。
理論上、短い釘は手術時間を短縮し、出血量を減らし、リーミングを回避できますが、長い釘は安定性が向上します。釘挿入プロセスにおいて、長い釘の長さを測定する従来の方法は、挿入したガイドピンの深さを測定することです。しかし、この方法は通常、精度が低く、長さのずれがある場合、髄内釘を交換すると、出血量が増加し、手術外傷が悪化し、手術時間が長くなる可能性があります。したがって、術前に必要な髄内釘の長さを評価できれば、1回の試行で釘挿入の目的を達成し、術中のリスクを回避できます。
この臨床課題に対処するため、海外の研究者らは、髄内釘包装箱（Box）を用いて、術前に透視下で髄内釘の長さを評価する「Box法」を開発しました。その臨床応用効果は良好で、以下の通りです。
まず、患者を牽引ベッドに寝かせ、牽引下で通常の非観血的整復を行います。十分な整復が得られたら、未開封の髄内釘（梱包箱も含む）を取り出し、梱包箱を患肢の大腿骨の上に置きます。
近位位置基準は、C アーム透視装置の助けを借りて、髄内釘の近位端を大腿骨頸部の上の皮質に位置合わせし、髄内釘の進入点の投影上に配置することです。
近位位置が適切になったら、近位位置を維持し、Cアームを遠位端に向けて押し込み、透視検査を行い、膝関節の真側面像を取得します。遠位位置の基準は、大腿骨顆間切痕です。大腿骨髄内釘の遠位端と大腿骨顆間切痕との距離が、髄内釘の直径の1～3倍以内になるように、様々な長さの髄内釘を交換します。これが適切な髄内釘の長さを示します。
さらに、著者らは、髄内釘が長すぎることを示唆する可能性のある 2 つの画像特徴について説明しました。
1. 髄内釘の遠位端を膝蓋大腿骨関節面の遠位 1/3 の部分 (下の画像の白線の内側) に挿入します。
2. 髄内釘の遠位端を、Blumensaat 線によって形成される三角形に挿入します。
著者らは、この方法を用いて 21 人の患者の髄内釘の長さを測定し、精度は 95.2% であることを確認しました。ただし、この方法には潜在的な問題がある可能性があります。髄内釘を軟部組織に挿入すると、透視中に拡大効果が生じる可能性があります。つまり、使用する髄内釘の実際の長さは、術前の測定値よりもわずかに短くする必要がある場合があります。著者らは、肥満患者でこの現象を観察し、重度の肥満患者の場合は、測定中に髄内釘の長さを適度に短くするか、髄内釘の遠位端と大腿骨顆間切痕との距離が髄内釘の直径の 2～3 倍以内になるようにすることを提案しました。
一部の国では、髄内釘は個別に包装され、事前に滅菌されている場合もありますが、多くの場合、様々な長さの髄内釘が混合され、製造業者によって一括して滅菌されています。そのため、滅菌前に髄内釘の長さを評価できない場合があります。ただし、滅菌ドレープを適用した後には、このプロセスを完了できます。
投稿日時: 2024年4月9日
