大腿骨転子間骨折は股関節骨折の50%を占め、高齢者に最も多く見られる骨折です。転子間骨折の外科的治療におけるゴールドスタンダードは髄内釘固定です。整形外科医の間では、長釘または短釘を使用することで「ショート効果」を回避するという点で意見が一致していますが、長釘と短釘のどちらを選択するかについては、現時点ではコンセンサスが得られていません。
理論的には、短い髄内釘は手術時間を短縮し、出血量を減らし、リーミングを回避できる一方、長い髄内釘はより優れた安定性を提供する。髄内釘挿入過程において、長い髄内釘の長さを測定する従来の方法は、挿入したガイドピンの深さを測定することである。しかし、この方法は通常あまり正確ではなく、長さのずれがあると、髄内釘を交換することで出血量が増え、手術による侵襲が増大し、手術時間が長くなる可能性がある。したがって、術前に髄内釘の必要長さを評価できれば、術中のリスクを回避し、一度の試みで髄内釘挿入の目的を達成できる。
この臨床上の課題に対処するため、海外の研究者らは、髄内釘の梱包箱（ボックス）を用いて、術前に透視下で髄内釘の長さを評価する「ボックス法」を開発しました。その臨床応用効果は良好で、以下にその例を示します。
まず、患者を牽引ベッドに寝かせ、牽引下で通常の非観血的整復を行います。整復が良好に行われたら、未開封の髄内釘（包装箱を含む）を取り出し、包装箱を患肢の大腿骨の上に置きます。
Cアーム透視装置の補助により、近位位置の基準は、髄内釘の近位端を大腿骨頸部上の皮質に合わせ、髄内釘の挿入点の投影上に配置することです。
近位位置が適切になったら、その近位位置を維持したまま、Cアームを遠位端に向かって押し込み、透視撮影を行って膝関節の真の側面像を得る。遠位位置の基準は、大腿骨顆間切痕である。大腿骨髄内釘の遠位端と大腿骨顆間切痕との距離が髄内釘の直径の1～3倍以内になるように、異なる長さの髄内釘を交換する。これが適切な髄内釘の長さを示す。
さらに、著者らは髄内釘が長すぎる可能性を示す2つの画像所見について述べている。
1. 髄内釘の遠位端を膝蓋大腿関節面の遠位1/3部分（下の図の白い線の内側）に挿入します。
2. 髄内釘の遠位端を、ブルメンサート線によって形成される三角形の中に挿入する。
著者らはこの方法を用いて21名の患者の髄内釘の長さを測定し、95.2%の精度が得られた。しかし、この方法には潜在的な問題がある可能性がある。髄内釘を軟部組織に挿入すると、透視中に拡大効果が生じる可能性がある。つまり、実際に使用する髄内釘の長さは、術前測定値よりもわずかに短くする必要があるかもしれない。著者らはこの現象を肥満患者で観察し、高度肥満患者の場合、測定時に髄内釘の長さを適度に短くするか、髄内釘の遠位端と大腿骨顆間切痕との距離が髄内釘の直径の2～3倍以内になるようにすべきだと提言した。
国によっては、髄内釘は個別に包装され、滅菌済みの場合もありますが、多くの場合、様々な長さの髄内釘が混合され、製造業者によってまとめて滅菌されます。そのため、滅菌前に髄内釘の長さを正確に確認できない場合があります。ただし、滅菌ドレープを適用した後であれば、この確認作業は完了できます。
投稿日時：2024年4月9日
