ニュース - ホッファ骨折の原因と治療

ホッファ骨折は、大腿骨顆部の冠状面骨折です。1869年にフリードリヒ・ブッシュによって初めて報告され、1904年にアルバート・ホッファによって再び報告され、彼の名にちなんでホッファ骨折と命名されました。骨折は通常は水平面で発生しますが、ホッファ骨折は冠状面で発生し、非常にまれであるため、初期の臨床診断および放射線学的診断では見逃されることがよくあります。

ホッファ骨折はいつ起こりますか?

ホッファ骨折は、膝関節における大腿骨顆部へのせん断力によって引き起こされます。高エネルギー外傷は、大腿骨遠位部の顆間骨折および顆上骨折を引き起こすことがよくあります。最も一般的な原因としては、自動車事故や高所からの転落が挙げられます。ルイスらは、関連する損傷の患者の多くは、膝を90°に屈曲させた状態でオートバイを運転中に大腿骨外側顆部に直接衝撃力が加わったことによって引き起こされたと指摘しています。

ホッファ骨折の臨床症状は何ですか?

ホッファ骨折単独の主な症状は、膝関節液貯留および関節内出血、腫脹、軽度の内反膝または外反膝および不安定性です。顆間骨折や顆上骨折とは異なり、ホッファ骨折は画像検査中に偶然発見される可能性が最も高いです。ホッファ骨折のほとんどは高エネルギー損傷に起因するため、股関節、骨盤、大腿骨、膝蓋骨、脛骨、膝靭帯、膝窩血管の複合損傷を除外する必要があります。

ホッファ骨折が疑われる場合、診断を見逃さないようにするにはどのようにX線撮影をすればよいですか?

標準的な前後および側面のレントゲン撮影が日常的に行われ、必要に応じて膝の斜位撮影が行われます。骨折の変位が著しくない場合は、レントゲン写真で骨折を検出することが困難な場合がよくあります。側面像では、大腿骨関節線のわずかな不一致が見られることがありますが、関与する顆によっては顆外反変形を伴う場合と伴わない場合があります。大腿骨の輪郭によっては、側面像で骨折線の不連続性または段差が見られる場合があります。しかし、真の側面像では大腿骨顆は重なっていないように見えますが、顆が短縮して変位している場合は重なり合うことがあります。そのため、正常な膝関節の誤った画像は誤った印象を与える可能性があり、斜位像でそれが明らかになることがあります。そのため、CT検査が必要です（図1）。磁気共鳴画像法（MRI）は、膝周囲の軟部組織（靭帯や半月板など）の損傷を評価するのに役立ちます。

図1 CTでは、患者は大腿骨外側顆のLetenneur ⅡC型Hoffa骨折であることが示された。

ホッファ骨折にはどのような種類がありますか?

Hoffa骨折は、Muller分類に基づくAO/OTA分類において、B3型と33.b3.2型に分類されます。その後、Letenneurらは、大腿骨骨折線から大腿骨後皮質までの距離に基づいて、この骨折を3つの型に分類しました。

図2 ホッファ骨折のLetenneur分類

タイプI:骨折線は大腿骨幹部の後部皮質に位置し、それに平行しています。

タイプII:大腿骨の骨折線から後皮質骨までの距離に応じて、さらにIIa型、IIb型、IIc型の3つのサブタイプに分類されます。IIa型は大腿骨幹部の後皮質骨に最も近く、IIc型は大腿骨幹部の後皮質骨から最も遠いです。

タイプIII:斜骨折。

診断後に手術計画を立てるには？

1. 内固定法の選択一般的に、開放整復固定法がゴールドスタンダードと考えられています。ホッファ骨折の場合、適切な固定インプラントの選択肢は非常に限られており、固定には部分ネジ式中空圧縮スクリューが最適です。インプラントの選択肢には、3.5mm、4mm、4.5mm、6.5mmの部分ネジ式中空圧縮スクリューとハーバートスクリューがあります。必要に応じて、適切な滑り止めプレートを使用することもできます。Jaritは、死体を用いた生体力学的研究により、前後ラグスクリューの方が前後ラグスクリューよりも安定していることを発見しました。しかし、この知見が臨床手術においてどのような役割を果たすのかはまだ明らかではありません。

2. 手術技術ホッファ骨折に顆間骨折および顆上骨折が伴う場合は、十分な注意を払う必要があります。これは、手術計画と内部固定法の選択が上記の状況に基づいて決定されるためです。外側顆が冠状方向に分離している場合、手術の露出はホッファ骨折と同様です。ただし、ダイナミック顆頭スクリューを使用することは賢明ではなく、代わりに解剖学的プレート、顆頭支持プレート、または LISS プレートを使用して固定する必要があります。内側顆は外側切開で固定するのが困難です。この場合、ホッファ骨折を整復して固定するために、追加の前内側切開が必要です。いずれの場合も、顆頭の解剖学的整復後、すべての主要な顆骨片をラグスクリューで固定します。

手術方法患者は透視ベッドの上で止血帯を装着した状態で仰臥位になる。ボルスターを使用して、膝の屈曲角度を約 90° に維持する。単純な内側ホッファ骨折の場合、著者は内側傍膝蓋骨アプローチによる正中切開を好んで使用する。外側ホッファ骨折の場合は、外側切開を使用する。外側傍膝蓋骨アプローチも合理的な選択であると示唆する医師もいる。骨折端が露出したら、通常の探索を行い、次に骨折端をキュレットで洗浄する。直視下で、ポイント整復鉗子を使用して整復を行う。必要に応じて、キルシュナー鋼線の「ジョイスティック」法を使用して整復し、次にキルシュナー鋼線を使用して整復固定することで骨折の変位を防止しますが、キルシュナー鋼線は他のネジの植え込みを妨げてはなりません（図 3）。安定した固定と骨片間の圧迫を実現するために、少なくとも 2 本のネジを使用します。ドリリングは骨折部に対して垂直に行い、膝蓋大腿関節から離して行う。後方関節腔へのドリリングは避け、Cアーム透視下で行うことが推奨される。スクリューは必要に応じてワッシャーの有無にかかわらず固定する。スクリューは皿頭スクリューとし、関節下軟骨を固定するのに十分な長さとする。術中は、膝関節の併発損傷、安定性、可動域を検査し、創傷閉鎖前に徹底的な洗浄を行う。