ニュース - ホッファ骨折の原因と治療法

ホッファ骨折とは、大腿骨顆の冠状面における骨折のことである。1869年にフリードリヒ・ブッシュによって初めて記載され、1904年にアルベルト・ホッファによって再報告されたことから、彼の名にちなんで名付けられた。骨折は通常、水平面において発生するが、ホッファ骨折は冠状面で発生し、非常にまれであるため、初期の臨床診断や放射線学的診断で見逃されることが多い。

ホッファ骨折はどのような場合に発生しますか？

ホッファ骨折は、膝関節の大腿骨顆への剪断力によって引き起こされます。高エネルギー外傷は、遠位大腿骨の顆間骨折および顆上骨折を引き起こすことがよくあります。最も一般的なメカニズムには、自動車事故や高所からの転落が含まれます。Lewisらは、関連する損傷を負った患者のほとんどは、膝を90°に曲げた状態でオートバイに乗っているときに、大腿骨外側顆への直接的な衝撃力によって引き起こされたと指摘しました。

ホッファ骨折の臨床症状は何ですか？

ホッファ骨折の主な症状は、膝関節液貯留と関節血腫、腫脹、軽度の内反膝または外反膝、および不安定性です。顆間骨折や顆上骨折とは異なり、ホッファ骨折は画像検査中に偶然発見されることがほとんどです。ホッファ骨折のほとんどは高エネルギー外傷によって発生するため、股関節、骨盤、大腿骨、膝蓋骨、脛骨、膝靭帯、および膝窩血管の複合損傷を除外する必要があります。

ホッファ骨折が疑われる場合、診断を見落とさないためにはどのようにX線撮影を行うべきでしょうか？

標準的な前後像および側面像のレントゲン撮影がルーチンで行われ、必要に応じて膝の斜位像も撮影されます。骨折の転位が著しくない場合、レントゲン写真で骨折を検出することはしばしば困難です。側面像では、関与する顆に応じて、顆外反変形の有無にかかわらず、大腿骨関節線のわずかな不一致が見られることがあります。大腿骨の輪郭によっては、側面像で骨折線の不連続性または段差が見られることがあります。しかし、真の側面像では、大腿骨顆は重なり合っていませんが、顆が短縮して転位している場合は重なり合うことがあります。したがって、正常な膝関節の不適切な画像では、斜位像で示されるような誤った印象を与える可能性があります。そのため、CT検査が必要です（図1）。磁気共鳴画像法（MRI）は、膝周囲の軟部組織（靭帯や半月板など）の損傷を評価するのに役立ちます。

図1のCT画像では、患者は外側大腿顆のLetenneurⅡC型Hoffa骨折を患っていた。

ホッファ骨折にはどのような種類がありますか？

ホッファ骨折は、ミュラーの分類に基づき、AO/OTA分類ではB3型と33.b3.2型に分類される。その後、レテヌールらは、大腿骨骨折線と大腿骨後皮質との距離に基づいて、この骨折を3つのタイプに分類した。

図2 ホッファ骨折のレテヌール分類

タイプI：骨折線は、大腿骨骨幹部の後皮質に位置し、それに平行である。

タイプII：骨折線から大腿骨後皮質線までの距離は、骨折線から後皮質骨までの距離に応じて、さらにIIa、IIb、IIcの3つのサブタイプに分類される。IIa型は大腿骨後皮質に最も近く、IIc型は大腿骨後皮質から最も遠い。

タイプIII：斜骨折。

診断後、どのように手術計画を立てるべきか？

1. 内固定の選択一般的に、観血的整復固定術が標準治療と考えられています。ホッファ骨折の場合、適切な固定用インプラントの選択肢はかなり限られています。部分的にねじ山のある中空圧迫スクリューが固定に最適です。インプラントの選択肢としては、3.5mm、4mm、4.5mm、6.5mmの部分ねじ山のある中空圧迫スクリューとハーバートスクリューがあります。必要に応じて、適切な滑り止めプレートも使用できます。ジャリットは死体を用いた生体力学的研究により、後前方ラグスクリューは前後方ラグスクリューよりも安定していることを発見しました。しかし、この発見が臨床手術においてどのような役割を果たすかはまだ明らかではありません。

2. 手術技術ホッファ骨折に顆間骨折および顆上骨折が合併している場合は、手術計画および内固定法の選択が上記の状況に基づいて決定されるため、十分な注意を払う必要があります。外側顆が冠状方向に分裂している場合は、手術野はホッファ骨折の場合と同様です。ただし、ダイナミック顆スクリューの使用は賢明ではなく、代わりに解剖学的プレート、顆支持プレート、またはLISSプレートを使用して固定する必要があります。内側顆は外側切開では固定が困難です。この場合、ホッファ骨折を整復および固定するために、追加の前内側切開が必要です。いずれの場合も、顆の解剖学的整復後、すべての主要な顆骨片はラグスクリューで固定されます。

手術方法患者は透視台に仰臥位で止血帯を装着する。膝関節屈曲角度を約90°に保つためにボルスターを使用する。単純な内側ホッファ骨折の場合、著者は内側膝蓋骨傍アプローチによる正中切開を好む。外側ホッファ骨折の場合は、外側切開を使用する。一部の医師は、外側膝蓋骨傍アプローチも妥当な選択肢であると示唆している。骨折端が露出したら、通常の探索を行い、その後、キュレットで骨折端を洗浄する。直視下で、ポイント整復鉗子を使用して整復を行う。必要に応じて、キルシュナーワイヤーの「ジョイスティック」テクニックを使用して整復し、その後、骨折転位を防ぐためにキルシュナーワイヤーを使用して整復および固定を行うが、キルシュナーワイヤーは他のスクリューの挿入を妨げてはならない（図3）。安定した固定と骨片間圧迫を達成するために、少なくとも2本のスクリューを使用する。骨折部に対して垂直に、かつ膝蓋大腿関節から離れた方向にドリルで穴を開けます。後方関節腔への穿孔は避け、できればCアーム透視装置を用いて行います。必要に応じて、ワッシャーの有無にかかわらずスクリューを挿入します。スクリューは皿ネジで、関節下軟骨を固定するのに十分な長さのものを使用します。術中は、合併損傷、安定性、可動域などを確認し、創部閉鎖前に十分な洗浄を行います。