橈骨遠位端骨折：内部固定手術のスキルを写真とテキストで詳しく説明します。

1. 適応症

1)重度の粉砕骨折では明らかな転位があり、橈骨遠位部の関節面が破壊されます。

2)用手的整復が失敗したか、または外部固定によって整復を維持できなかった。

3）古い骨折。

4）骨折の変形癒合または不癒合。国内外に存在する骨

1. 禁忌

手術に適さない高齢患者。

1. 内固定（掌側アプローチ）

通常の術前準備。麻酔は腕神経叢麻酔または全身麻酔を用いて行われる。

1) 患者を仰臥位にし、患肢を外転させて手術フレーム上に置きます。前腕の橈骨動脈と橈側手根屈筋の間から手首の皺まで8cmの切開を行います。これにより骨折部を完全に露出させ、瘢痕拘縮を防ぐことができます。切開は手のひらまで行う必要はありません（図1-36A）。

2) 橈側手根屈筋腱鞘までの切開線に沿って（図1-36B）、腱鞘を開き、深部前竹筋膜を切開して長母指屈筋を露出させます。人差し指で長母指屈筋を尺側へ突出させ、長母指屈筋を部分的に解放します。筋腹は方形回内筋まで完全に露出します（図1-36C）。

3)橈骨の橈骨側から橈骨茎状突起にかけてL字型の切開を入れ、方形回内筋を露出させます。その後、皮むき器で橈骨から剥がし、竹の折り目全体を露出させます（図1-36D、図1-36E）。

4) 骨折線からストリッパーまたは小型の骨ナイフを挿入し、てこの原理で骨折を整復します。解剖器または小型の鋏ナイフを骨折線から外側骨皮質まで挿入し、圧迫を解除して遠位骨折片を整復します。さらに、指で背側骨折片を圧迫し、背側骨折片を整復します。

橈骨茎状突起骨折を骨折した場合、腕橈骨筋の牽引力により、橈骨茎状突起骨折の整復は困難となる。牽引力を軽減するために、腕橈骨筋を操作したり、橈骨遠位部から剥離したりすることができる。必要に応じて、キルシュナー鋼線を用いて遠位骨片を近位骨片に仮固定する。

尺骨茎状突起が骨折・脱臼し、遠位橈尺関節が不安定な場合は、キルシュナー鋼線を1本または2本用いて経皮固定を行い、掌側アプローチで尺骨茎状突起を整復します。軽度の骨折は通常、徒手治療を必要としません。しかし、橈骨固定後も遠位橈尺関節が不安定な場合は、茎状突起片を切除し、三角線維軟骨複合体の縁をアンカーまたは絹糸で尺骨茎状突起に縫合します。

5）牽引力を利用して、関節包と靭帯を利用して介在物を解放し、骨折を整復します。骨折の整復に成功した後、X線透視下で掌側鋼板の設置位置を決定し、位置調整を容易にするために楕円穴またはスライド穴にネジをねじ込みます（図1-36F）。2.5mmのドリルで楕円穴の中心をドリルで穴あけし、3.5mmのセルフタッピングネジを挿入します。

図1-36 皮膚切開（A）、橈側手根屈筋腱鞘の切開（B）、屈筋腱の一部を剥離して方形回内筋を露出させる（C）、橈骨を露出させるために方形回内筋を分割する（D）、骨折線を露出させる（E）、掌側プレートを設置して最初のネジを締める（F）
6）Cアーム透視を用いてプレートの適切な配置を確認します。必要に応じて、プレートを遠位または近位に押し込み、最適な遠位スクリュー配置を実現します。

7）2.0mmのドリルで鋼板の遠端に穴を開け、深さを測り、固定ネジをねじ込みます。ネジが背側皮質を貫通して突出するのを防ぐため、釘は測定距離より2mm短くする必要があります。一般的には20～22mmのネジで十分ですが、橈骨茎状突起に固定するネジは短くする必要があります。遠位ネジをねじ込んだ後、残りの近位ネジをねじ込みます。

スクリューの角度は設計上、プレートを遠位端に近づけすぎると、スクリューが手関節内に入り込んでしまいます。関節軟骨下骨の冠状面および矢状面から接線方向のスライスを採取し、スクリューが関節内に入り込んでいるかどうかを評価した後、指示に従ってください。スチールプレートおよび／またはスクリューを調整してください。

(図1-37) 図1-37 橈骨遠位端骨折の掌側骨プレートによる固定 A. 術前の橈骨遠位端骨折の前後および側面X線写真。遠位端が掌側へ変位していることを示しています。B. 術後の骨折の前後および側面X線写真。骨折が良好な整復と良好な手関節クリアランスを示しています。
8) 非吸収性縫合糸で方形回内筋を縫合します。筋はプレートを完全に覆うわけではないことに注意してください。屈筋腱とプレートの接触を最小限に抑えるため、遠位部を覆う必要があります。これは、方形回内筋を腕橈骨筋の縁に縫合し、切開部を層状に縫合し、必要に応じてギプスで固定することで実現できます。