- 適応症
1)重度の粉砕骨折では明らかな転位があり、遠位橈骨の関節面が破壊されている。
2) 徒手整復が失敗したか、または外固定が整復位を維持できなかった。
3) 古骨折。
4)骨折の癒合不全または偽関節。国内外に存在する骨
- 禁忌事項
手術に適さない高齢患者。
- 内固定（掌側アプローチ）
術前準備の手順。麻酔は腕神経叢麻酔または全身麻酔を用いて行う。
1) 患者を仰臥位にし、患肢を外転させて手術用フレームに載せます。前腕の橈骨動脈と橈側手根屈筋の間に8cmの切開を加え、手首のしわまで延長します。これにより、骨折部を完全に露出させ、瘢痕拘縮を防ぐことができます。切開は手のひらまで達する必要はありません（図1-36A）。
2) 切開線に沿って橈側手根屈筋腱鞘まで進み（図1-36B）、腱鞘を開き、深層前竹筋膜を切開して長母指屈筋を露出させ、示指を用いて長母指屈筋を尺側へ押し出し、長母指屈筋を部分的に剥離する。筋腹は方形回内筋に完全に露出する（図1-36C）。
3)橈骨の橈側に沿って橈骨茎状突起まで「L」字型の切開を行い、方形回内筋を露出させ、ピーラーで橈骨から剥がして竹折り線全体を露出させる（図1-36D、図1-36E）。
4) 骨折線からストリッパーまたは小型の骨ナイフを挿入し、てことして骨折を整復します。骨折線を横切って外側の骨皮質まで解剖器または小型のハサミ型ナイフを挿入し、圧迫を緩和して遠位骨折片を整復し、指で背側骨折片を圧迫して背側骨折片を整復します。
橈骨茎状突起骨折の場合、腕橈骨筋の牽引力によって骨折部の整復が困難になることがあります。牽引力を軽減するために、腕橈骨筋を操作したり、遠位橈骨から剥離したりすることができます。必要に応じて、遠位骨片をキルシュナー鋼線で近位骨片に一時的に固定することも可能です。
尺骨茎状突起が骨折して転位し、遠位橈尺関節が不安定な場合は、1本または2本のキルシュナー鋼線を用いて経皮的に固定し、掌側アプローチで尺骨茎状突起を整復することができます。小さな骨折の場合は、通常、徒手整復は必要ありません。しかし、橈骨を固定した後も遠位橈尺関節が不安定な場合は、茎状突起の骨片を切除し、三角線維軟骨複合体の縁をアンカーまたは絹糸で尺骨茎状突起に縫合することができます。
5) 牽引の助けを借りて、関節包と靭帯を使って介在物を解放し、骨折を整復します。骨折がうまく整復されたら、X線透視ガイド下で掌側鋼板の配置位置を決定し、楕円形の穴またはスライド穴にネジをねじ込んで位置調整を容易にします（図1-36F）。楕円形の穴の中心に2.5mmのドリル穴を開け、3.5mmのセルフタッピングネジを挿入します。
図1-36 皮膚切開（A）；橈側手根屈筋腱鞘の切開（B）；屈筋腱の一部を剥がして方形回内筋を露出させる（C）；方形回内筋を分割して橈骨を露出させる（D）；骨折線を露出させる（E）；掌側プレートを設置し、最初のネジを挿入する（F）
6) Cアーム透視装置を使用して、プレートの適切な配置を確認します。必要に応じて、プレートを遠位または近位に押し込み、遠位側のネジを最適な位置に配置します。
7) 2.0mmドリルを使用して鋼板の遠端に穴を開け、深さを測定してロッキングスクリューをねじ込みます。ネジが背側皮質を貫通して突出するのを防ぐため、ネイルは測定した距離より2mm短くする必要があります。一般的に、20～22mmのネジで十分であり、橈骨茎状突起に固定するネジはそれより短くする必要があります。遠位ネジをねじ込んだ後、残りの近位ネジを挿入します。
ネジの角度は設計上、プレートが遠位端に近すぎると、ネジが手首の関節に入り込む可能性があります。関節軟骨下骨の接線断面を冠状面と矢状面から撮影し、ネジが関節に入り込んでいるかどうかを確認してから、指示に従って鋼板やネジを調整してください。
（図1-37）図1-37 遠位橈骨骨折の掌側骨プレートによる固定 A. 術前の遠位橈骨骨折の前後および側面X線写真。遠位端が掌側に転位している様子がわかる。 B. 術後の骨折の前後および側面X線写真。骨折が良好に整復され、手関節のクリアランスも良好である。
8) 非吸収性縫合糸で回内筋を縫合します。筋肉がプレートを完全に覆うわけではないことに注意してください。屈筋腱とプレートの接触を最小限に抑えるため、遠位部を覆う必要があります。これは、回内筋を腕橈骨筋の縁に縫合し、切開部を層ごとに閉じ、必要に応じてギプスで固定することで実現できます。
投稿日時：2023年9月1日
