現在、橈骨遠位端骨折の内固定には、様々な解剖学的ロッキングプレートシステムが臨床で使用されています。これらの内固定は、一部の複雑な骨折型に対してより優れた解決策を提供し、特に骨粗鬆症を伴う不安定な橈骨遠位端骨折に対する手術適応を拡大する効果があります。マサチューセッツ総合病院のジュピター教授らは、橈骨遠位端骨折のロッキングプレート固定と関連する手術手技に関する知見をJBJSに発表しました。本稿では、特定の骨折ブロックの内固定に基づく橈骨遠位端骨折の固定に対する外科的アプローチに焦点を当てています。
外科手術の技術
尺骨遠位部の生体力学的および解剖学的特性に基づく3列理論は、2.4mmプレートシステムの開発と臨床応用の基盤となっています。3列の分割は図1に示されています。
図1 遠位尺骨橈骨の3列理論。
外側柱は橈骨遠位部の外側半分で、舟状窩と橈骨結節を含みます。橈骨側の手根骨を支え、手首を安定させる靭帯の一部の起始部です。
中柱は橈骨遠位部の内側半分を占め、関節面には月状骨窩（月状骨に関連）とS状切痕（遠位尺骨に関連）が含まれます。通常、荷重がかかっている場合、月状骨窩からの荷重は月状骨窩を介して橈骨に伝達されます。尺骨外側柱は、遠位尺骨、三角線維軟骨、および下尺橈骨関節を含み、尺骨手根骨および下尺橈骨関節からの荷重を支え、安定化効果を有します。
この手術は腕神経叢麻酔下で行われ、術中CアームX線撮影が必須です。手術開始の少なくとも30分前に静脈内抗生物質を投与し、出血を抑えるために空気圧式止血帯を使用しました。
掌側プレート固定
ほとんどの骨折では、掌側アプローチを用いることで、橈骨手根屈筋と橈骨動脈の間を観察できます。長橈側手根屈筋を同定し牽引した後、円回内筋の深層面を観察でき、「L」字型の分離を解除します。より複雑な骨折では、骨折整復を容易にするために腕橈骨筋腱をさらに切開することがあります。
キルシュナーピンを橈骨手根関節に挿入することで、橈骨の最遠位境界を確定することができます。関節縁に小さな骨折塊がある場合は、橈骨遠位関節縁に掌側2.4mm鋼板を装着して固定することができます。つまり、図2に示すように、月状骨関節面の小さな骨折塊は、2.4mmの「L」型または「T」型プレートで支えることができます。
背側に転位した関節外骨折の場合、以下の点に注意すると効果的です。まず、骨折端に軟部組織が入り込んでいないことを確認するために、骨折を一時的に整復することが重要です。次に、骨粗鬆症のない患者では、プレートを用いて骨折を整復できます。まず、掌側解剖プレートの遠位端にロッキングスクリューを設置し、転位した遠位骨折部に固定します。次に、プレートを用いて遠位および近位の骨折部を整復し、最後に近位に別のスクリューを設置します。
図3 背側に偏位した橈骨遠位端の関節外骨折を掌側アプローチで整復・固定する。図3-A 橈骨手根屈筋と橈骨動脈からの露出が完了した後、滑らかなキルシュナーピンを橈骨手根関節に挿入する。図3-B 偏位した中手骨皮質を整復するための操作。
図 3-C および図 3-DA 滑らかなキルシュナーピンを橈骨幹から骨折線に通して置き、骨折端を一時的に固定します。
図3-E プレート設置前に牽引器具を使用することで、術野の十分な視認性が得られます。図3-F 遠位列の固定ネジは、遠位襞の端部にある軟骨下骨の近くに配置されます。
図3-G プレートと遠位スクリューの位置を確認するために、X線透視検査を用いる。図3-H プレート近位部は骨幹からある程度のクリアランス（10度）を確保しておくのが理想的である。これにより、プレートを骨幹に固定し、遠位骨折ブロックをさらに整復することができる。図3-I 近位スクリューを締め付けて、遠位骨折の掌側傾斜を回復させる。スクリューが完全に締め付けられる前に、キルシュナーピンを抜去する。
図 3-J および 3-K の術中放射線画像では、骨折が最終的に解剖学的に整復され、プレート スクリューが適切に配置されていたことが確認されています。
背側プレート固定 橈骨遠位端背側を露出させる手術アプローチは、主に骨折の種類によって異なります。関節内に2つ以上の骨折片が存在する骨折の場合、治療の目標は主に橈骨と内側柱の両方を同時に固定することです。術中は、伸筋支持バンドを主に2つの方法で切開する必要があります。1つは、伸筋第2および第3コンパートメントを縦方向に切開し、第4コンパートメントまで骨膜下剥離を行い、対応する腱を牽引する方法、もう1つは、伸筋第4コンパートメントと第5コンパートメントの間に2つ目の支持バンド切開を行い、2つの柱を個別に露出させる方法です（図4）。
骨折部を操作し、ねじなしキルシュナーピンで仮固定します。レントゲン撮影を行い、骨折が適切に転位していることを確認します。次に、橈骨背側尺骨側（中柱側）を2.4mmの「L」または「T」プレートで固定します。背側尺骨プレートは、橈骨遠位端尺骨背側にしっかりとフィットするように成形されます。また、各プレートの裏面には対応する溝があり、ネジ穴のねじ山を損傷することなくプレートを曲げたり成形したりできるため、プレートを遠位月状骨の背側にできるだけ近づけて配置することができます（図5）。
橈骨柱プレートの固定は比較的簡単です。第1伸筋区画と第2伸筋区画の間の骨表面は比較的平坦であり、適切な形状のプレートを用いてこの位置に固定できるためです。キルシュナーピンを橈骨結節の最遠位部に留置する場合、橈骨柱プレートの遠位端にはキルシュナーピンに対応する溝があり、プレートの位置を妨げず、骨折を適切な位置に維持します（図6）。
図4 橈骨遠位端背側面の露出。第3橈骨伸筋骨間筋間部から支持バンドを開き、長母趾伸筋腱を牽引する。
図5 月状骨関節面背側の固定には、通常、背側の「T」字型または「L」字型のプレートが使用されます（図5-Aおよび図5-B）。月状骨関節面背側のプレートを固定した後、橈骨柱プレートを固定します（図5-C～5-F）。2枚のプレートは、内固定の安定性を高めるために、互いに70度の角度で配置されます。
図 6 ラジアル コラム プレートは適切に成形され、ラジアル コラム内に配置されます。プレートの端にあるノッチに注目してください。これにより、プレートの位置を妨げずに、キルシュナー ピンの一時的な固定を回避できます。
重要な概念
中手骨板固定の適応
変位した中手骨関節内骨折（バートン骨折）
転位のある関節外骨折（コーレス骨折およびスミス骨折）。骨粗鬆症があっても、スクリュープレートを使用することで安定した固定が得られます。
変位した中手骨月状骨関節面骨折
背側プレート固定の適応
手根間靭帯損傷の場合
変位した月状骨背側関節面骨折
背側せん断橈側手根関節骨折脱臼
掌側プレート固定の禁忌
重大な機能障害を伴う重度の骨粗鬆症
手関節背側橈骨骨折脱臼
複数の併存疾患の存在
背側プレート固定の禁忌
複数の併存疾患
非転位骨折
掌側プレート固定で起こりやすい間違い
プレートの位置は非常に重要です。プレートは骨折部を支えるだけでなく、適切な位置に配置することで遠位固定ネジが橈側手根関節に侵入するのを防ぐことができるからです。橈骨遠位部の橈側傾斜と同じ方向に投影した術中X線写真を注意深く撮影することで、橈骨遠位部の橈側関節面を正確に観察することができます。また、手術中に尺骨固定ネジを先に配置することで、より正確に観察することができます。
スクリューが背側皮質を貫通すると、伸筋腱を刺激し、腱断裂を引き起こすリスクがあります。ロッキングスクリューは通常のスクリューとは異なるため、スクリューで背側皮質を貫通する必要はありません。
背板固定で起こりやすい間違い
橈骨手根関節にネジが貫通するリスクは常に存在するため、掌側プレートに関して上で説明したアプローチと同様に、ネジの位置が固定されているかどうかを確認するために斜めのショットを撮影する必要があります。
最初に橈骨柱の固定を行った場合、橈骨結節部のネジがその後の月状骨関節面再表面固定の評価に影響を及ぼします。
遠位ネジがネジ穴に完全にねじ込まれていない場合、腱が刺激され、さらには腱断裂を引き起こす可能性があります。
投稿日時: 2023年12月28日
