現在、橈骨遠位端骨折の内固定には、臨床現場で様々な解剖学的ロッキングプレートシステムが用いられています。これらの内固定法は、複雑な骨折に対してより優れた解決策を提供し、不安定な橈骨遠位端骨折、特に骨粗鬆症を伴う骨折に対する手術適応を拡大する側面もあります。マサチューセッツ総合病院のジュピター教授らは、橈骨遠位端骨折のロッキングプレート固定法および関連する手術手技に関する一連の論文をJBJS誌に発表しています。本稿では、特定の骨折ブロックの内固定に基づく橈骨遠位端骨折の固定に対する手術アプローチに焦点を当てます。
外科手術の手法
遠位尺骨橈骨の生体力学的および解剖学的特徴に基づいた3柱理論は、2.4mmプレートシステムの開発および臨床応用の基礎となっている。3つの柱の区分を図1に示す。
図1 遠位尺骨橈骨の3柱理論。
外側柱とは、橈骨遠位端の外側半分を指し、舟状骨窩と橈骨粗面を含み、橈骨側の手根骨を支え、手首を安定させる靭帯の一部が起始する部分である。
中柱は遠位橈骨の内側半分であり、関節面には月状骨窩（月状骨に関連）と尺骨切痕（遠位尺骨に関連）が含まれる。通常、荷重がかかると、月状骨窩からの荷重は月状骨窩を介して橈骨に伝達される。尺骨外側柱は、遠位尺骨、三角線維軟骨、および下尺骨橈骨関節を含み、尺骨手根骨および下尺骨橈骨関節からの荷重を支え、安定化効果を発揮する。
この処置は腕神経叢麻酔下で行われ、術中CアームX線画像診断が不可欠である。処置開始の少なくとも30分前に静脈内抗生物質を投与し、出血を抑えるために空気圧式止血帯を使用した。
掌側プレート固定
ほとんどの骨折では、掌側からのアプローチを用いて橈側手根屈筋と橈骨動脈の間を視認することができます。長橈側手根屈筋を特定して牽引した後、円回内筋の深層面を視認し、「L」字型の分離部を持ち上げます。より複雑な骨折では、骨折整復を容易にするために、腕橈骨筋腱をさらに解放することがあります。
キルシュナーピンを橈骨手根関節に挿入することで、橈骨の最遠位端を特定できます。関節縁に小さな骨折塊がある場合は、橈骨の遠位関節縁に2.4mmの掌側鋼板を被せて固定します。つまり、図2に示すように、月状骨の関節面にある小さな骨折塊は、2.4mmの「L」字型または「T」字型のプレートで支えることができます。
背側に転位した関節外骨折の場合、以下の点に注意すると良いでしょう。まず、骨折端に軟部組織が埋没していないことを確認するために、骨折を一時的に整復することが重要です。次に、骨粗鬆症のない患者では、プレートを用いて骨折を整復することができます。まず、転位した遠位骨折片に固定された掌側解剖学的プレートの遠位端にロッキングスクリューを挿入し、プレートを用いて遠位および近位骨折片を整復し、最後に近位に他のスクリューを挿入します。
図3 背側に転位した遠位橈骨の関節外骨折を掌側アプローチで整復・固定する。図3-A 橈側手根屈筋と橈骨動脈を介した露出が完了した後、滑らかなキルシュナーピンを橈側手根関節に挿入する。図3-B 転位した中手骨皮質を操作して整復する。
図3-Cおよび図3-DAは、橈骨ステムから骨折線を通して挿入され、骨折端を一時的に固定する。
図3-E プレート設置前に牽引器を使用することで、手術野を十分に視認できます。図3-F 遠位側のロッキングスクリュー列は、遠位側襞の端にある軟骨下骨の近くに配置されます。
図3-G プレートと遠位スクリューの位置を確認するために、X線透視法を使用する必要があります。図3-H プレートの近位部分は、プレートを骨幹部に固定して遠位骨折ブロックをさらにリセットできるように、骨幹部からある程度のクリアランス（10度の角度）があるのが理想的です。図3-I 近位スクリューを締めて、遠位骨折の掌側傾斜を再確立します。スクリューを完全に締める前に、キルシュナーピンを取り外します。
図3-Jおよび3-Kは、術中X線画像で、骨折が最終的に解剖学的に整復され、プレートスクリューが適切に配置されていることを確認している。
背側プレート固定 遠位橈骨の背側を露出させる手術方法は、主に骨折の種類によって決まります。関節内骨折片が 2 つ以上ある骨折の場合、治療の目標は主に橈側柱と内側柱の両方を同時に固定することです。術中、伸筋支持帯は主に 2 つの方法で切開する必要があります。1 つは、第 2 および第 3 伸筋区画で縦方向に切開し、第 4 伸筋区画まで骨膜下剥離を行い、対応する腱を牽引する方法です。もう 1 つは、第 4 および第 5 伸筋区画の間に 2 番目の支持帯切開を行い、2 つの柱を別々に露出させる方法です (図 4)。
骨折部を操作し、ねじ山のないキルシュナーピンで一時的に固定し、レントゲン写真を撮影して骨折部が十分に転位していることを確認します。次に、橈骨の背側尺側（中央柱）を2.4 mmの「L」または「T」プレートで固定します。背側尺側プレートは、遠位橈骨の背側尺側にしっかりとフィットするように成形します。プレートは、遠位月状骨の背側にできるだけ近づけて配置することもできます。各プレートの下面にある対応する溝により、ネジ穴のねじ山を損傷することなくプレートを曲げたり成形したりできるためです（図5）。
橈骨柱プレートの固定は比較的簡単です。第1伸筋区画と第2伸筋区画の間の骨表面は比較的平坦で、適切な形状のプレートでこの位置に固定できるからです。キルシュナーピンを橈骨結節の最遠位部に挿入すると、橈骨柱プレートの遠位端にはキルシュナーピンに対応する溝があり、プレートの位置を妨げず、骨折部を所定の位置に保持します（図6）。
図4 遠位橈骨の背側表面の露出。支持帯は第3伸筋骨間筋区画から開かれ、長母趾伸筋腱が牽引される。
図5 月状骨関節面の背側を固定するために、通常は背側「T」字型または「L」字型のプレートが作られます（図5-Aおよび図5-B）。月状骨関節面の背側プレートが固定されたら、橈骨柱プレートが固定されます（図5-C～5-F）。2枚のプレートは、内固定の安定性を高めるために、互いに70度の角度で配置されます。
図6 放射状柱プレートは適切な形状に成形され、放射状柱内に配置される。プレートの端にある切り欠きに注意すると、プレートの位置を妨げることなく、キルシュナーピンの一時的な固定を回避できる。
重要な概念
中手骨プレート固定の適応症
転位性中手骨関節内骨折（バートン骨折）
転位を伴う関節外骨折（コーレス骨折およびスミス骨折）。骨粗鬆症があっても、スクリュープレートを使用すれば安定した固定が可能となる。
中手骨月状骨関節面の転位骨折
背側プレート固定の適応症
手根間靭帯損傷を伴う
背側月状骨関節面の転位骨折
背側剪断型橈骨手根関節骨折脱臼
掌側プレート固定の禁忌
重度の骨粗鬆症で、著しい機能制限がある。
背側橈骨手関節骨折脱臼
複数の併存疾患の存在
背側プレート固定の禁忌
複数の併存疾患
非転位骨折
掌側プレート固定術で起こりやすいミス
プレートの位置は非常に重要です。プレートは骨折部を支えるだけでなく、適切な位置に固定することで、遠位固定ネジが橈骨手根関節に侵入するのを防ぐことができるからです。術中に遠位橈骨の橈骨傾斜と同じ方向に投影したX線写真を注意深く撮影することで、遠位橈骨の橈側関節面を正確に視覚化できます。また、手術中に尺骨側のネジを先に挿入することで、関節面をより正確に視覚化することも可能です。
背側皮質へのネジの貫通は、伸筋腱を刺激し、腱断裂を引き起こすリスクを伴います。ロッキングスクリューは通常のネジとは異なる働きをし、背側皮質へのネジの貫通は不要です。
背側プレート固定で起こりやすいミス
橈骨手根関節へのネジの貫通リスクは常に存在するため、掌側プレートに関して上述したアプローチと同様に、ネジの位置が安定しているかどうかを確認するために斜めからの撮影を行う必要がある。
橈骨柱の固定を最初に行うと、橈骨結節のネジが、その後の月状骨関節面再建の固定の評価に影響を与える。
遠位側のネジがネジ穴に完全にねじ込まれていない場合、腱を刺激したり、腱断裂を引き起こしたりする可能性があります。
投稿日時：2023年12月28日
