現在、橈骨遠位端骨折の内固定のために、診療所ではさまざまな解剖学的ロッキング プレート システムが使用されています。これらの内固定は、一部の複雑な骨折タイプに対してより良い解決策を提供し、ある意味、不安定な橈骨遠位端骨折、特に骨粗鬆症を伴う骨折に対する手術の適応を拡大します。マサチューセッツ総合病院のジュピター教授らは、橈骨遠位端骨折のロッキングプレート固定と関連する手術手技に関する研究結果について、JBJSに一連の論文を発表しました。この記事では、特定の骨折ブロックの内固定に基づく橈骨遠位端骨折の固定への外科的アプローチに焦点を当てます。
手術手技
橈骨遠位端の生体力学的および解剖学的特性に基づいた 3 列理論は、2.4 mm プレート システムの開発と臨床応用の基礎です。3 つの列の分割を図 1 に示します。
図 1 尺骨遠位端の 3 列理論。
側柱は、舟状窩と橈骨結節を含む橈骨遠位端の外側半分であり、橈骨側で手根骨を支え、手首を安定させる靱帯の一部の起点となっています。
中央の柱は橈骨遠位の内側半分であり、関節面上の月状窩（月状骨に関連）および S 状切痕（遠位尺骨に関連）を含みます。通常荷重がかかると、月状窩からの荷重は月状窩を介して橈骨に伝達されます。尺骨側柱は、遠位尺骨、三角線維軟骨、および下尺骨橈骨関節を含み、尺骨手根骨および下尺骨橈骨関節からの荷重を支え、安定化効果があります。
この手術は腕神経叢麻酔下で行われ、術中の C アーム X 線画像撮影が不可欠です。処置開始の少なくとも30分前に抗生物質の静脈内投与が行われ、出血を抑えるために空気圧止血帯が使用されました。
手掌プレートの固定
ほとんどの骨折では、掌側アプローチを使用して橈骨手根屈筋と橈骨動脈の間を視覚化できます。長橈側手根屈筋を特定して収縮させた後、円回内筋の深部表面が視覚化され、「L」字型の分離が持ち上げられます。より複雑な骨折の場合は、腕橈骨筋腱をさらに解放して骨折の整復を促進することがあります。
キルシュナー ピンが橈骨手根関節に挿入され、橈骨の最遠位限界を定義するのに役立ちます。関節縁に小さな骨折塊が存在する場合は、手掌側 2.4 mm 鋼板を橈骨遠位関節縁上に配置して固定することができます。言い換えれば、図 2 に示すように、月状骨の関節面上の小さな骨折塊は、2.4 mm の「L」または「T」プレートでサポートできます。
背側変位関節外骨折の場合は、次の点に注意することが役立ちます。まず、骨折を一時的にリセットして、骨折端に軟組織が埋め込まれていないことを確認することが重要です。次に、骨粗鬆症のない患者では、プレートの助けを借りて骨折を整復することができます。まず、手掌解剖学的プレートの遠位端に固定ネジを配置し、移動した遠位骨折部分に固定し、次に遠位端と遠位端を固定します。プレートの助けを借りて近位骨折セグメントを整復し、最後に他のネジを近位に配置します。
図 3 背側に変位した橈骨遠位端の関節外骨折を掌側アプローチで整復し固定する。図 3-A 橈骨手根屈筋と橈骨動脈を介した露出の完了後、滑らかなキルシュナー ピンを橈骨手根関節に配置します。図 3-B 変位した中手皮質を操作してリセットする。
図 3-C および図 3-DA は、橈骨ステムから骨折線を通って滑らかなキルシュナー ピンを配置し、骨折端を一時的に固定します。
図 3-E プレートを配置する前にレトラクターを使用すると、術野が適切に視覚化されます。図 3-F 遠位側の固定ネジの列は、遠位ひだの端の軟骨下骨の近くに配置されます。
図 3-G X 線透視検査を使用して、プレートと遠位ネジの位置を確認する必要があります。図 3-H プレートを骨幹に固定して遠位骨折ブロックをさらにリセットできるように、プレートの近位部分には骨幹からある程度のクリアランス (角度 10 度) があることが理想的です。図 3-I 近位ネジを締めて、遠位骨折の手掌傾斜を再確立します。ネジが完全に締められる前にキルシュナーピンを取り外します。
図 3-J および 3-K の術中 X 線写真画像は、骨折が最終的に解剖学的に再配置され、プレートネジが適切に配置されたことを確認します。
背側プレートの固定 橈骨遠位端の背側を露出させる外科的アプローチは主に骨折の種類によって異なり、2 つ以上の関節内骨折片を伴う骨折の場合、治療の目標は主に両方を固定することです。ラジアルコラムとメディアコラムを同時に実行します。術中、伸筋サポートバンドは 2 つの主な方法で切開する必要があります。1 つは第 2 伸筋区画と第 3 伸筋区画を縦方向に切開し、第 4 伸筋区画まで骨膜下を切開し、対応する腱を収縮させます。または、第 4 伸筋区画と第 5 伸筋区画の間の 2 番目のサポート バンドを切開して、2 本の柱を別々に露出させます (図 4)。
骨折部を操作し、ネジ山のないキルシュナーピンで一時的に固定し、X線写真を撮って骨折部が適切に移動しているかどうかを確認します。次に、橈骨の尺骨背側 (中柱) を 2.4 mm の「L」または「T」プレートで安定させます。尺骨背側プレートは、橈骨遠位の尺骨背側にしっかりとフィットする形状になっています。各プレートの下側にある対応する溝により、ネジ穴のネジ山を損傷することなくプレートを曲げて成形できるため、プレートを遠位月状骨の背面にできるだけ近づけて配置することもできます（図5）。 。
第 1 伸筋区画と第 2 伸筋区画の間の骨表面は比較的平坦であり、適切な形状のプレートを使用してこの位置に固定できるため、橈骨柱プレートの固定は比較的簡単です。キルシュナーピンが橈骨結節の最遠位部に配置されている場合、橈骨柱プレートの遠位端にはキルシュナーピンに対応する溝があり、プレートの位置に干渉せず、骨折を所定の位置に維持します(図6)。
図 4 橈骨遠位部の背面の露出。第 3 伸筋骨間区画からサポート バンドを開き、長母趾伸筋腱を収縮させます。
図 5 月状骨の関節面の背側を固定するために、通常、背側の「T」または「L」プレートの形状が形成されます (図 5-A および図 5-B)。月状骨の関節面の背側プレートが固定されたら、橈骨柱プレートも固定されます (図 5-C から 5-F)。2 つのプレートは互いに 70 度の角度で配置されており、内固定の安定性が向上しています。
図 6 ラジアルカラムプレートは適切に成形され、ラジアルカラム内に配置されています。プレートの端にあるノッチに注目してください。これにより、プレートはプレートの位置を妨げずにキルシュナーピンの一時的な固定を回避できます。
重要な概念
中手骨プレート固定の適応症
変位した中手骨関節内骨折 (バートン骨折)
ずれた関節外骨折（コーレス骨折およびスミス骨折）。スクリュープレートにより骨粗鬆症でも安定した固定が可能です。
変位した中手骨月状関節表面骨折
背板固定の適応
手根間靱帯損傷がある場合
ずれた背側月状骨関節表面骨折
背側剪断橈骨関節脱臼骨折
手掌プレート固定の禁忌
重大な機能制限を伴う重度の骨粗鬆症
手首背橈骨脱臼骨折
複数の合併症の存在
背板固定の禁忌
複数の合併症
非転位骨折
手掌プレートの固定で起こりやすい間違い
プレートは骨折塊を支持するだけでなく、適切な位置に配置することで遠位固定ネジが橈骨手根関節に侵入するのを防ぐため、プレートの位置は非常に重要です。術中、橈骨遠位端の橈骨傾斜と同じ方向に投影された注意深い X 線写真により、橈骨遠位端の橈骨側の関節表面を正確に視覚化できます。また、手術中に最初に尺骨ネジを配置することによって、より正確に視覚化することもできます。手術。
背側皮質へのネジの貫通は、伸筋腱を刺激し、腱断裂を引き起こす危険性があります。ロッキングネジは通常のネジとは異なる機能を備えており、ネジを背側皮質に貫通する必要はありません。
背板固定で起こりやすい間違い
橈骨手根関節にネジが貫通する危険性が常にあり、掌プレートに関する上記のアプローチと同様に、ネジの位置が安全であるかどうかを確認するために斜めのショットを撮影する必要があります。
橈骨柱の固定が最初に行われる場合、橈骨結節のネジは、その後の月状骨の関節面再形成の固定の評価に影響を与えます。
遠位側のネジがネジ穴に完全にねじ込まれていないと、腱が揺さぶられたり、腱の断裂を引き起こす可能性があります。
投稿日時: 2023 年 12 月 28 日
