背側肩甲骨露出手術経路

· 応用解剖学

肩甲骨の前部には肩甲下窩があり、ここから肩甲下筋が始まります。後部には、外側にわずかに上方に伸びる肩甲骨隆起があり、棘上筋窩と棘下筋窩に分かれ、それぞれ棘上筋と棘下筋が付着しています。肩甲骨隆起の外側端は肩峰で、長い卵形の関節面によって鎖骨の肩峰端と肩鎖関節を形成します。肩甲骨隆起の上縁には小さなU字型のノッチがあり、そこを短いながらも丈夫な横肩甲上靭帯が横切っています。横肩甲上靭帯の下を肩甲上神経が通過し、上を肩甲上動脈が通過します。肩甲骨隆起の外側縁（腋窩縁）は最も厚く、肩甲骨頸の根元まで外側に伸び、肩関節の関節窩の縁とともに関節窩切痕を形成します。

· 適応症

1. 良性肩甲骨腫瘍の切除。

2. 肩甲骨悪性腫瘍の局所切除。

3. 肩甲骨高位およびその他の変形。

4. 肩甲骨骨髄炎における壊死骨の除去。

5. 肩甲上神経絞扼症候群。

· 体の位置

半腹臥位で、ベッドに対して30°傾けます。手術中はいつでも動かすことができるよう、患側上肢は滅菌タオルで包まれます。

· 操作手順

1. 横切開は、一般的に棘上筋窩および棘下筋窩の上部にある肩甲骨稜に沿って行い、縦切開は肩甲骨内側縁または肩甲下窩内側に沿って行う。肩甲骨の各部位の観察の必要性に応じて、横切開と縦切開を組み合わせてL字型、逆L字型、または一級切開を行うことができる。肩甲骨の上下角のみを露出させる必要がある場合は、対応する部位に小さな切開を加えることができる（図7-1-5(1)）。

2. 浅筋膜と深筋膜を切開する。肩甲骨稜と内側縁に付着する筋を、切開方向に沿って横方向または縦方向に切開する（図7-1-5(2)）。棘上筋窩を露出させる場合は、まず中部僧帽筋の線維を切開する。肩甲骨の骨面に対し、薄い脂肪層を挟んで骨膜を切開し、棘上筋とその上にある僧帽筋を骨膜下剥離することで、棘上筋窩全体を露出させる。僧帽筋上部の線維を切開する際は、副交感神経を損傷しないように注意する。

3. 肩甲上神経を露出させるには、僧帽筋の上部中央部分の線維のみを上方に引き上げ、棘上筋を剥離せずに優しく下方に引き下げます。すると、白く光沢のある構造が肩甲上横靭帯です。肩甲上の血管と神経を特定し保護した後、肩甲上横靭帯を切断し、肩甲骨切痕に異常な構造がないか探査した後、肩甲上神経を解放します。最後に、剥離した僧帽筋を肩甲骨に付着するように縫合します。

4.棘下筋窩の上部を露出させる場合は、肩甲骨稜の始まりで僧帽筋と三角筋の下部と中部の線維を切開し、上下に牽引します（図7-1-5(3)）。棘下筋を露出させた後、骨膜下で剥離します（図7-1-5(4)）。肩甲骨性腺の腋窩縁上端（関節窩の下）に近づく際には、小円筋、大円筋、上腕三頭筋長頭、上腕骨外科頸部に囲まれた四角形の孔を通過する腋窩神経と後上腕骨回旋筋動脈、および最初の3つに囲まれた三角形の孔を通過する肩甲骨回旋筋動脈に注意し、これらを損傷しないようにする必要があります（図7-1-5（5））。

5. 肩甲骨の内側縁を露出させるために、僧帽筋の繊維を切開した後、僧帽筋と棘上筋を骨膜下剥離により上方外側に牽引し、棘上筋窩の内側部分と内側縁の上部を露出させます。また、僧帽筋と棘下筋を、肩甲骨の下角に付着する外側広筋とともに骨膜下剥離し、棘下筋窩の内側部分、肩甲骨の下角、および内側縁の下部を露出させます。

図7-1-5 肩甲骨背側露出経路

（1）切開；（2）筋線の切開；（3）肩甲骨隆起から三角筋を切断；（4）三角筋を持ち上げて棘下筋と小円筋を露出させる；（5）棘下筋を剥離して血管吻合により肩甲骨背側を露出させる

6. 肩甲下窩を露出させる場合は、肩甲骨内側縁の内層に付着する筋肉、すなわち肩甲骨筋、菱形筋、前鋸筋を同時に剥離し、肩甲骨全体を外側に持ち上げます。内側縁を解放する際には、横頸動脈下行枝と肩甲背神経を保護するように注意する必要があります。横頸動脈下行枝は甲状腺頸幹に始まり、肩甲骨上角から肩甲骨筋、菱形筋、菱形筋を経て肩甲骨下角まで走行します。また、肩甲回旋筋動脈は肩甲骨背部に豊富な血管網を形成しているため、骨膜下剥離では骨の表面にしっかりと接着する必要があります。