ニュース - 大腿骨プレート内固定術

手術法には、プレートスクリューと髄内ピンの2種類があります。前者には一般的なプレートスクリューとAOシステム圧迫プレートスクリューが含まれ、後者には閉鎖式および開放式の逆行性ピンまたは逆行性ピンが含まれます。選択は骨折部位と種類によって異なります。
髄内ピン固定は、露出部が少ない、剥離が少ない、固定が安定している、外固定が不要などの利点があり、大腿骨中部1/3、上部1/3骨折、多節骨折、病的骨折に適しています。下部1/3骨折は、髄腔が大きく海綿骨が多いため、髄内ピンの回転制御が難しく、固定が確実ではありません。ネジで補強することは可能ですが、鋼板ネジの方が適しています。

I 大腿骨幹部骨折に対する髄内釘を用いた開放固定術
（１）切開：骨折部位を中心に大腿骨の外側または後外側に10～12cmの切開を施し、皮膚と広い筋膜を切断して大腿骨外側筋を露出させます。
外側切開は大転子と大腿骨外側顆の間の線で行い、後外側切開の皮膚切開は同じかわずかに遅れて行います。主な違いは、外側切開が外側広筋を分割するのに対し、後外側切開は外側広筋を貫通して外側広筋の後間隔に入ることです。（図3.5.5.2-1、3.5.5.2-2）。

一方、前外側切開は、上前腸骨棘から膝蓋骨外縁に至る線に沿って行い、外側大腿筋と大腿直筋を経由してアクセスするため、中間大腿筋や外側大腿筋への神経枝、外旋筋動脈の枝を損傷する可能性があり、ほとんどまたは全く行われません（図3.5.5.2-3）。

（2）露出：大腿外側筋を分離して前方に引っ張り、大腿二頭筋との間隔で挿入するか、または直接大腿外側筋を切断して分離しますが、出血量は多くなります。骨膜を切開して大腿骨骨折の上下の破端を露出させ、観察と修復が可能な範囲で範囲を露出し、軟部組織をできるだけ剥離しないようにします。
（3）内固定の修復：患肢を内転させ、近位の骨折端を露出させ、梅花型またはV字型の髄内針を挿入し、針の太さが適切かどうかを測定してみます。髄腔が狭まっている場合は、髄腔拡張器を使用して腔を適切に修復および拡張し、針が入らない、引き抜けないことを防止します。骨固定器で近位の骨折端を固定し、髄内針を逆行的に挿入し、大転子から大腿骨を貫通し、針の先端が皮膚を押し上げたところで、その場所に3cmの小さな切開を入れ、髄内針が皮膚の外に出るまで挿入し続けます。髄内針を引き抜き、方向を変え、大転子から孔を通り、断面の平面に近位に挿入します。改良された髄内針は、先端が小さく丸みを帯びており、抜去用の穴が設けられています。そのため、針を抜去して方向を変える必要がなく、針を一度穴から抜き、再び穴に差し込むだけで済みます。あるいは、ガイドピンを用いて針を逆行的に挿入し、大転子部切開創の外側に露出させた後、髄内ピンを髄腔内に挿入することも可能です。
骨折の更なる修復。近位髄内ピンのてこの作用を利用し、骨をピボット、牽引、および骨折頂部への固定を組み合わせることで、解剖学的なアライメントを達成できます。骨固定器を用いて固定した後、髄内ピンを、大腿骨の弯曲に沿うようにピンの抜去孔が後方を向くように挿入します。針の先端は骨折遠位端の適切な部位に到達する必要がありますが、軟骨層を貫通しないようにする必要があります。また、針の先端は転子から2cm外側に残し、後で抜去できるようにします。（図3.5.5.2-4）。

固定後、患肢の他動運動を試し、不安定性がないか観察します。太い髄内針の交換が必要な場合は、抜去して再装着します。軽度の緩みや不安定性がある場合は、固定を強化するためにスクリューを追加します。（図3.5.5.2-4）。
傷口は最終的に洗浄され、層状に縫合されました。外旋防止用のギプスブーツが装着されました。
IIプレートスクリュー内部固定
大腿骨ステムのあらゆる部位に鋼板スクリューによる内固定が適用可能ですが、髄腔が広いため、下1/3はより適しています。一般的な鋼板またはAO圧縮鋼板が使用可能です。後者はより強固で、外固定なしでもしっかりと固定できます。しかし、どちらも応力マスキングの役割を回避できず、等強度の原則にも適合しないため、改善が必要です。
この方法は、剥離範囲が広く、内部固定が多く、治癒に影響し、欠点もあります。
髄内ピンの状態が不十分な場合は、陳旧性骨折の髄様湾曲部または骨折部の大部分が通過不能であり、骨折部の下側 1/3 がより適応性が高い。
（１）大腿骨外側切開または後外側切開。
（2）（2）骨折部を露出させ、状況に応じてプレートスクリューで調整・内固定を行う。プレートは外側張力側に置き、スクリューは両側の皮質を貫通し、プレートの長さは骨折部位の骨径の4～5倍とする。プレートの長さは骨折骨の直径の4～8倍である。大腿骨では6～8穴プレートが一般的に使用される。大きな粉砕骨片は追加のスクリューで固定することができ、粉砕骨折の内側に同時に多数の骨移植片を配置することができる。（図3.5.5.2-5）。