大腿骨転子部骨折は、臨床現場において最も頻度の高い股関節骨折であり、高齢者の骨粗鬆症に伴う3大骨折の一つです。保存的治療は長期の臥床を必要とし、褥瘡、肺感染症、肺塞栓症、深部静脈血栓症などの合併症のリスクが高くなります。看護の困難さは大きく、回復期も長期にわたるため、社会と家族の両方に大きな負担がかかります。したがって、股関節骨折において良好な機能転帰を得るには、可能な限り早期の外科的介入が不可欠です。
現在、PFNA（近位大腿骨釘回転防止システム）内部固定は、股関節骨折の外科的治療のゴールドスタンダードと考えられている。股関節骨折の整復中に確実な支持を得ることは、早期に機能訓練を可能にするために重要である。術中透視には、大腿骨前内側皮質の整復を評価するための前後像と側面像が含まれる。しかし、手術中に2つの視点間で矛盾が生じる可能性がある（すなわち、側面像では陽性だが前後像では陰性、またはその逆）。そのような場合、整復が許容できるかどうか、調整が必要かどうかを評価することは、臨床医にとって難しい問題となる。東方病院や中山病院などの国内病院の学者は、術後の3次元CTスキャンを基準として前後像と側面像での確実な支持と陰性の支持の評価精度を分析することにより、この問題に取り組んでいる。
▲ この図は、股関節骨折の正支持（a）、中立支持（b）、負支持（c）のパターンを前後方向から示しています。
▲この図は、側面図における股関節骨折の正支持（d）、中立支持（e）、負支持（f）のパターンを示しています。
本論文には、股関節骨折患者128名の症例データが含まれています。術中前後像および側面像を、経験の浅い医師と経験豊富な医師それぞれに別々に提供し、術後サポートの有効性・無効を評価しました。初回評価後、2ヶ月後に再評価を実施しました。術後CT画像は経験豊富な教授に提供され、教授は症例が有効か無効かを判定し、最初の2名の医師による画像評価の正確性を評価する基準となりました。本論文における主な比較は以下の通りです。
（1）経験の浅い医師と経験豊富な医師の第1回および第2回評価における評価結果に統計的に有意な差はあるか？さらに、本稿では、経験の浅いグループと経験豊富なグループ間の一貫性、および2つの評価間のグループ内一貫性についても検討する。
（2）CTをゴールドスタンダードとして、整復の質を評価する上で、側面からの評価と前後方向からの評価のどちらがより信頼性が高いかを検討した。
研究結果
1. CTを基準として2回の評価を行った結果、経験の異なる2名の医師間で、術中X線による整復の質の評価に関する感度、特異度、偽陽性率、偽陰性率などのパラメータに統計的に有意な差は認められなかった。
2.削減品質の評価では、最初の評価を例に挙げます。
- 前後方向と外側方向の評価が一致する場合（両方とも陽性または両方とも非陽性）、CT による整復の質を予測する信頼性は 100% です。
- 前後方向の評価と外側方向の評価が一致しない場合は、CT による整復の質を予測する際の外側方向の評価基準の信頼性が高くなります。
▲ この図は、前後像では支持性が良好であるのに対し、側面像では支持性が不良であることを示しています。これは、前後像と側面像の評価結果に矛盾があることを示しています。
▲3次元CT再構成により多角度観察画像が得られ、整復品質の評価基準となります。
転子間骨折の整復における従来の基準では、正支持と負支持に加えて、解剖学的整復を意味する「中立」支持という概念も存在していました。しかし、透視解像度や人間の眼による識別能力の問題から、真の「解剖学的整復」は理論的には存在せず、常に「正」または「負」の整復方向へのわずかな逸脱が存在します。上海楊浦病院の張世民率いるチームは、転子間骨折において正支持を得ることで、解剖学的整復よりも機能的転帰が向上する可能性があることを示唆する論文を発表しました（具体的な参考文献は忘れてしまったので、どなたか提供していただければ幸いです）。したがって、この研究を考慮すると、転子間骨折においては、手術中に前後方向と側面方向の両方から正支持を得るよう努めるべきです。
投稿日時: 2024年1月19日
