大腿骨転子間骨折は、臨床現場で最もよく見られる股関節骨折であり、高齢者の骨粗鬆症に伴う3大骨折の1つです。保存的治療では長期の安静臥床が必要となり、褥瘡、肺感染症、肺塞栓症、深部静脈血栓症などの合併症のリスクが高くなります。看護の負担も大きく、回復期間も長いため、社会と家族の両方に大きな負担がかかります。したがって、股関節骨折において良好な機能的転帰を得るためには、可能な限り早期に外科的介入を行うことが極めて重要です。
現在、PFNA（近位大腿骨髄内釘抗回転システム）による内固定は、股関節骨折の外科的治療におけるゴールドスタンダードと考えられています。股関節骨折の整復中に良好な支持を得ることは、早期の機能訓練を可能にするために重要です。術中透視では、大腿骨前内側皮質の整復を評価するために、前後像（AP像）と側面像が用いられます。しかし、手術中に2つの視点間で矛盾が生じる場合があります（例えば、側面像では良好だが前後像では良好でない、またはその逆）。このような場合、整復が許容範囲内であるかどうか、調整が必要かどうかを評価することは、臨床医にとって困難な問題となります。東洋病院や中山病院などの国内病院の研究者らは、術後の3次元CTスキャンを基準として、前後像と側面像における良好な支持と不良な支持の評価精度を分析することで、この問題に取り組んできました。
▲ この図は、前後方向から見た股関節骨折の正の支持（a）、中立的な支持（b）、および負の支持（c）のパターンを示しています。
▲ この図は、側面図における股関節骨折の正の支持（d）、中立的な支持（e）、および負の支持（f）のパターンを示しています。
本論文には、股関節骨折患者128例の症例データが含まれている。術中の前後像と側面像は、それぞれ経験の少ない医師と経験豊富な医師の2名に提供され、支持が陽性か陰性かを評価した。最初の評価後、2か月後に再評価を行った。術後CT画像は経験豊富な教授に提供され、陽性か陰性かを判定した。この判定結果は、最初の2名の医師による画像評価の正確性を評価するための基準となった。本論文の主な比較は以下のとおりである。
（１）経験の浅い医師と経験豊富な医師の間で、初回および2回目の評価結果に統計的に有意な差はあるか？さらに、本稿では、両方の評価における経験の浅いグループと経験豊富なグループ間のグループ間一貫性、および2つの評価間のグループ内一貫性について検討する。
（２）CTをゴールドスタンダードとして、本論文では、整復の質を評価する上で、側面評価と前後評価のどちらがより信頼できるかを調査している。
研究結果
1. CTを基準とした2回の評価において、経験レベルの異なる2人の医師の間で、術中X線画像に基づく整復品質の評価に関連する感度、特異度、偽陽性率、偽陰性率、その他のパラメータに統計的に有意な差は認められなかった。
2. 削減品質の評価において、最初の評価を例にとると：
- 前後方向の評価と側面方向の評価が一致する場合（両方とも陽性または両方とも陰性の場合）、CT画像上での整復の質を予測する信頼性は100%です。
- 前後方向の評価と側面方向の評価に不一致がある場合、CT画像上での整復の質を予測する際の側面方向の評価基準の信頼性は高くなります。
▲ この図は、前後方向像では陽性支持を示しているのに、側面像では陰性支持を示していることを示しています。これは、前後方向像と側面像の評価結果に矛盾があることを示しています。
▲ 3次元CT再構成により、多角度からの観察画像が得られ、整復品質の評価基準となる。
転子間骨折の整復に関する従来の基準では、正の支持と負の支持に加えて、解剖学的整復を意味する「中立」支持の概念も存在していました。しかし、透視画像の解像度や人間の目の識別能力に関する問題から、理論的には真の「解剖学的整復」は存在せず、常に「正」または「負」の整復へのわずかなずれが生じます。上海の楊浦病院の張世民氏率いるチームは、転子間骨折において正の支持を達成すると、解剖学的整復よりも良好な機能的転帰が得られる可能性があることを示唆する論文を発表しました（具体的な文献は忘れてしまいましたが、どなたか提供していただければ幸いです）。したがって、この研究を考慮すると、転子間骨折の手術では、前後像と側面像の両方において、正の支持を達成するよう努めるべきです。
投稿日時：2024年1月19日
