現在、橈骨遠位端骨折の治療には、ギプス固定、切開整復内固定、外固定ブラケットなど、様々な方法が用いられています。その中でも、掌側プレート固定はより良好な結果が得られますが、一部の文献では合併症発生率が16%と高いことが報告されています。しかし、プレートを適切に選択すれば、合併症発生率を効果的に低減することができます。本稿では、橈骨遠位端骨折に対する掌側プレート固定の種類、適応、手術手技について簡単に概説します。
I.遠位橈骨骨折の種類
骨折には、解剖学に基づくミュラーAO分類や、受傷機転に基づくフェマンデス分類など、いくつかの分類体系があります。中でも、エポニミック分類は従来の分類の利点を組み合わせ、4つの基本的な骨折型を網羅し、マレオン4部骨折やチャッファー骨折も含んでいるため、臨床診療の優れたガイドとなります。
1. ミュラーAO分類 - 部分的な関節内骨折
AO分類は橈骨遠位端骨折に適しており、主に3つのタイプに分類されます。A型関節外骨折、B型部分関節内骨折、C型関節全骨折です。各タイプはさらに、骨折の重症度と複雑性に基づいて、異なるサブグループの組み合わせに分類されます。
タイプA：関節外骨折
A1、尺骨大腿骨骨折、橈骨損傷（A1.1、尺骨幹骨折、A1.2、尺骨骨幹部の単純骨折、A1.3、尺骨骨幹部の粉砕骨折）。
A2、単純橈骨骨折、インセット付き（A2.1、傾斜のない橈骨、A2.2、橈骨の背側傾斜、すなわち Pouteau-Colles 骨折、A2.3、橈骨の掌側傾斜、すなわち Goyrand-Smith 骨折）。
A3、橈骨の粉砕骨折（A3.1、橈骨の軸方向短縮、A3.2、橈骨の楔形骨片、A3.3、橈骨の粉砕骨折）。
タイプB：部分的な関節骨折
B1、橈骨の骨折、矢状面（B1.1、外側単純型、B1.2、外側粉砕型、B1.3、内側型）。
B2、橈骨背縁骨折、すなわちバートン骨折（B2.1、単純型、B2.2、外側矢状方向複合骨折、B2.3、手首背側複合脱臼）。
B3、橈骨中手骨縁の骨折、すなわち、反バートン骨折、またはゴイラン・スミス II 型骨折（B3.1、単純大腿骨規則骨折、小片、B3.2、単純骨折、大片、B3.3、粉砕骨折）。
タイプC：関節全骨折
C1、関節面および骨幹端面の両方の単純型の橈骨骨折（C1.1、関節面後内側骨折、C1.2、関節面の矢状面骨折、C1.3、関節面の冠状面骨折）。
C2、橈骨骨折、単純関節面、粉砕骨幹端（C2.1、関節面の矢状面骨折、C2.2、関節面の冠状面骨折、C2.3、橈骨幹に及ぶ関節骨折）。
C3、橈骨骨折、粉砕骨折（C3.1、骨幹端の単純骨折、C3.2、骨幹端の粉砕骨折、C3.3、橈骨幹まで及ぶ関節骨折）。
2.橈骨遠位端骨折の分類。
損傷のメカニズムに応じて、フェマンデス分類は 5 つのタイプに分けられます。
タイプIの骨折は、関節外骨幹端粉砕骨折であり、例えばコーレス骨折（背側屈曲）やスミス骨折（中手骨屈曲）などが挙げられます。片方の骨の皮質が張力によって破断し、反対側の皮質が粉砕されて陥入します。
骨折
タイプIII骨折は、せん断応力によって引き起こされる関節内骨折です。これらの骨折には、掌側バートン骨折、背側バートン骨折、橈骨幹骨折が含まれます。
せん断応力
タイプ III の骨折は、複雑な関節骨折や橈骨ピロン骨折など、圧迫損傷によって引き起こされる関節内骨折および骨幹端付着部骨折です。
挿入
タイプ IV 骨折は、橈骨手根関節の骨折脱臼中に発生する靭帯付着部の剥離骨折です。
剥離骨折I脱臼
V型骨折は、複数の外力と広範囲の損傷を伴う高速損傷によって発生します。（混合型I、II、IIII、IV）
3. エポニミックタイピング
II.掌側プレートによる橈骨遠位端骨折の治療
適応症。
以下の条件で閉鎖整復が失敗した後の関節外骨折の場合。
背側の角度が20°を超える
背部の圧迫が5 mmを超える
遠位橈骨の短縮が3 mmを超える
遠位骨折ブロックの変位が2 mmを超える
関節内骨折の場合、変位が2mmを超える場合
ほとんどの学者は、重度の関節内粉砕骨折や重度の骨損失などの高エネルギー損傷に中手骨プレートを使用することを推奨していません。これは、これらの遠位骨折片が無血性壊死を起こしやすく、解剖学的に整復することが困難であるためです。
重度の骨粗鬆症を伴う重度の骨折片と著しい転位を有する患者では、中手骨プレート固定は効果的ではありません。遠位骨折では、スクリューが関節腔に貫通するなど、軟骨下支持に問題が生じる可能性があります。
手術技術
多くの外科医は、掌側プレートを用いた橈骨遠位端骨折の固定に、同様のアプローチと手技を用いています。しかし、術後合併症を効果的に回避するには、優れた手術手技が必要です。例えば、骨折ブロックを圧迫から解放し、皮質骨の連続性を回復させることで整復が可能です。2～3本のキルシュナーピンによる一時的な固定などを用いる場合もあります。
（I）術前の体位変換と姿勢
1. 牽引は透視下で橈骨幹の方向に行われ、親指で近位骨折ブロックを掌側から押し下げ、他の指で遠位ブロックを背側から斜めに持ち上げます。
2. 仰臥位で、透視下で患肢を手台に置きます。
(II) アクセスポイント
使用するアプローチの種類としては、PCR（橈側手根屈筋）拡張掌側アプローチが推奨されます。
皮膚切開の遠位端は手首の皮膚の折り目から始まり、その長さは骨折の種類に応じて決定されます。
橈側手根屈筋腱とその腱鞘を、手根骨の遠位と近位側のできるだけ近くで切開します。
橈骨手根屈筋腱を尺骨側に引っ張ると、正中神経と屈筋腱の複合体が保護されます。
パロナ空間が露出しており、肛門前回旋筋は長指屈筋（尺側）と橈骨動脈（橈側）の間に位置しています。
前肛門回旋筋の橈側を切開します。後で再建するために、一部を橈骨に付けたままにしておく必要があることに注意してください。
前肛門回旋筋を尺骨側に引くと、橈骨の掌側にある尺骨角をより適切に露出させることができます。
掌側アプローチにより橈骨遠位部が露出し、尺骨角が効果的に露出します。
複雑骨折の場合、遠位腕橈骨筋ストッパーを解放し、橈骨結節への牽引力を中和することが推奨されます。その時点で第一背側コンパートメントの掌側鞘を切開し、遠位骨折ブロックの橈骨と橈骨結節を露出させます。橈骨Yuを内旋させて骨折部から外し、キルシュナーピンを用いて関節内骨折ブロックを再固定します。複雑関節内骨折の場合、関節鏡を用いて骨折ブロックの整復、評価、微調整を補助することができます。
（III）削減の方法
1. 骨をこじ開けるレバーとして使う
2. アシスタントが患者の人差し指と中指を引っ張ります。これでは比較的簡単にリセットできます。
3. 橈骨結節からキルシュナーピンをねじ込み、仮固定します。
整復が完了した後、通常は掌側プレートを設置します。このプレートは、分水嶺のすぐ近くに設置し、尺骨隆起を覆い、橈骨幹の中点より近位に配置する必要があります。これらの条件が満たされていない場合、プレートのサイズが適切でない場合、あるいは整復が不十分な場合、手術は依然として完璧とは言えません。
多くの合併症はプレートの位置に強く関連しています。プレートが橈側に寄りすぎると、外反母趾屈筋に関連する合併症が発生する可能性が高くなります。一方、プレートが分水嶺線に近すぎると、指の深屈筋が損傷を受ける可能性があります。骨折部が掌側へずれて変形すると、プレートが掌側へ突出しやすくなり、屈筋腱に直接接触し、最終的には腱炎や断裂につながる可能性があります。
骨粗鬆症患者の場合、プレートは分水嶺線にできるだけ近い位置に、しかし分水嶺線を横切らないように設置することが推奨されます。尺骨に最も近いキルシュナーピンを使用することで軟骨下固定が可能であり、キルシュナーピンとロッキングスクリューを並列に使用すれば、骨折の再転位を防ぐのに効果的です。
プレートが正しく設置されたら、近位端を1本のスクリューで固定し、遠位端をキルシュナーピンで最尺側孔に仮固定します。術中は、透視下オルソパントモグラフィー、側面像、および手関節30°挙上側面写真の撮影を行い、骨折の整復と内固定の位置を確認しました。
プレートが適切に配置されているにもかかわらず、キルシュナーピンが関節内にある場合、掌側傾斜の回復が不十分になりますが、「遠位骨折固定法」を使用してプレートをリセットすることで解決できます (図 2、b)。
図2.
a、一時的な固定のための 2 本のキルシュナーピン。この時点では中手骨の傾斜と関節面が十分に回復していないことに注意してください。
b、一時的なプレート固定用のキルシュナーピン 1 本。遠位橈骨がこの位置で固定され (遠位骨折ブロック固定法)、プレートの近位部分が橈骨幹に向かって引っ張られて掌側傾斜角が復元されることに注意してください。
C、関節面の関節鏡による微調整、遠位固定ネジ/ピンの配置、および近位橈骨の最終的なリセットと固定。
閉鎖術では適切に整復できない、尺骨背側骨折と尺骨骨折が同時に発生した場合（尺骨/背側ダイパンチ）は、次の 3 つの手法を使用できます。
橈骨近位端を骨折部位から前方に回転させ、PCR延長法を用いて月状骨窩の骨折片を手根骨に向けて押し込みます。第4および第5コンパートメント背側に小切開を加え、骨折片を露出させ、プレートの最尺側孔にスクリュー固定します。関節鏡補助下に、閉鎖式経皮固定法または低侵襲固定法を施行します。
プレートが適切に再配置され、正しく設置された後、近位尺骨カーネルピンが正しく配置され、関節腔内にネジがない場合は、最終的な固定が簡単になり、解剖学的な再配置を実現できます (図 2)。
（iv）ネジの選択経験。
背側皮質骨の重度の圧迫により、ネジの長さを正確に測定することが困難な場合があります。ネジが長すぎると腱の動揺を引き起こし、短すぎると背側骨折ブロックの固定を支えきれません。このため、著者らは、橈骨結節部およびほとんどの尺骨孔にはネジ付きロッキングネイルと多軸ロッキングネイルを使用し、残りの部位にはライトステムロッキングネジを使用することを推奨しています。鈍頭を使用することで、背側にネジ山を設けた場合でも腱の動揺を回避できます。近位インターロッキングプレート固定には、2本のインターロッキングネジと1本の共通ネジ（楕円形に配置）を使用して固定できます。
フランスの清人医師は、橈骨遠位端骨折に対する低侵襲性掌側ロッキングプレートの使用経験を発表した。この方法では、手術切開が1cmと極めて小さく、直感に反する結果となった。この方法は主に比較的安定した橈骨遠位端骨折に適応があり、その手術適応はA2型およびA3型のAO骨折の関節外骨折とC1型およびC2型の関節内骨折であるが、関節内骨量の減少を伴うC1型およびC2型の骨折には適していない。また、B型骨折にも適していない。著者らはまた、この方法で良好な整復固定が得られない場合は、従来の切開法に切り替える必要があり、低侵襲性の小切開に固執すべきではないと指摘している。
投稿日時: 2024年6月26日
