現在、遠位橈骨骨折の治療には、ギプス固定、切開整復内固定、創外固定器など、さまざまな方法が用いられています。中でも、掌側プレート固定は良好な結果が得られることが多いものの、合併症発生率が16%にも達するという報告もあります。しかし、プレートを適切に選択すれば、合併症発生率を効果的に低減できます。本稿では、遠位橈骨骨折に対する掌側プレート固定の種類、適応、および手術手技について概説します。
I. 遠位橈骨骨折の種類
骨折の分類システムには、解剖学的構造に基づくミュラーAO分類や、受傷機転に基づくフェマンデス分類など、いくつかの種類がある。中でも、エポニミック分類は、従来の分類の利点を兼ね備え、4つの基本的な骨折タイプを網羅し、マレオン4部骨折やチャファー骨折も含まれているため、臨床現場での指針として有用である。
1. ミュラーAO分類 - 部分関節内骨折
AO分類は遠位橈骨骨折に適しており、A型（関節外骨折）、B型（部分関節内骨折）、C型（完全関節骨折）の3つの主要なタイプに分類されます。各タイプは、骨折の重症度と複雑さに基づいて、さらに複数のサブグループに細分化されます。
タイプA：関節外骨折
A1、尺骨大腿骨骨折、橈骨損傷（A1.1、尺骨幹骨折；A1.2、尺骨骨幹部の単純骨折；A1.3、尺骨骨幹部の粉砕骨折）。
A2、橈骨単純骨折（インセットあり）（A2.1、橈骨傾斜なし；A2.2、橈骨背側傾斜、すなわちプートー・コレス骨折；A2.3、橈骨掌側傾斜、すなわちゴイラン・スミス骨折）。
A3、橈骨の粉砕骨折（A3.1、橈骨の軸方向短縮；A3.2、橈骨の楔状骨片；A3.3、橈骨の粉砕骨折）。
タイプB：部分的な関節骨折
B1、橈骨骨折、矢状面（B1.1、外側単純型；B1.2、外側粉砕型；B1.3、内側型）。
B2、橈骨背側縁骨折、すなわちバートン骨折（B2.1、単純型；B2.2、複合外側矢状骨折；B2.3、複合手関節背側脱臼）。
B3、橈骨中手骨縁の骨折、すなわち、アンチバートン骨折、またはゴイランスミスII型骨折（B3.1、単純大腿骨ルール、小骨片；B3.2、単純骨折、大骨片；B3.3、粉砕骨折）。
タイプC：関節内骨折
C1、関節面と骨幹端面の両方に単純なタイプの橈骨骨折（C1.1、後内側関節面骨折；C1.2、関節面の矢状面骨折；C1.3、関節面の冠状面骨折）。
C2、橈骨骨折、単純関節面骨折、粉砕骨幹端骨折（C2.1、関節面の矢状面骨折；C2.2、関節面の冠状面骨折；C2.3、橈骨ステムに及ぶ関節面骨折）。
C3、橈骨骨折、粉砕骨折（C3.1、骨幹端の単純骨折；C3.2、骨幹端の粉砕骨折；C3.3、関節骨折が橈骨ステムに及ぶ）。
2.遠位橈骨骨折の分類
損傷のメカニズムに基づいて、フェマンデス分類は5つのタイプに分けられます。
I型骨折は、コーレス骨折（背側角変形）やスミス骨折（中手骨角変形）などの関節外骨幹端粉砕骨折です。片側の骨の皮質が張力によって破断し、反対側の皮質が粉砕されて骨に埋め込まれます。
骨折
III型骨折は、せん断応力によって引き起こされる関節内骨折です。これらの骨折には、掌側バートン骨折、背側バートン骨折、および橈骨ステム骨折が含まれます。
せん断応力
III型骨折は、圧迫損傷によって引き起こされる関節内骨折および骨幹端付着部骨折であり、複雑な関節内骨折や橈骨遠位端骨折などが含まれる。
挿入
IV型骨折は、橈骨手根関節の骨折脱臼時に発生する、靭帯付着部の剥離骨折である。
剥離骨折I型脱臼
タイプV骨折は、複数の外力が加わる高速外傷と広範囲の損傷によって発生する。（混合型I、II、IIII、IV）
3.人名由来のタイピング
II. 掌側プレート固定による遠位橈骨骨折の治療
適応症。
以下の条件下における、徒手整復が失敗した後の関節外骨折に対して。
背側角度が20°以上
背側圧迫が5mmを超える
遠位橈骨短縮が3mmを超える
遠位骨折片の変位が2mmを超える
2mm以上の転位を伴う関節内骨折の場合
ほとんどの学者は、重度の関節内粉砕骨折や重度の骨欠損などの高エネルギー損傷に対して中手骨プレートを使用することを推奨していません。なぜなら、これらの遠位骨折片は無血管性壊死を起こしやすく、解剖学的に整復することが困難だからです。
複数の骨折片があり、重度の骨粗鬆症を伴う著しい転位のある患者では、中手骨プレート固定術は効果的ではありません。遠位骨折の軟骨下支持は、関節腔へのネジの貫通など、問題が生じる可能性があります。
手術手技
ほとんどの外科医は、遠位橈骨骨折を掌側プレートで固定する際に同様のアプローチとテクニックを用います。しかし、術後合併症を効果的に回避するためには、優れた手術手技が必要です。例えば、骨折片を圧迫から解放し、皮質骨の連続性を回復させることで整復を行うことができます。2～3本のキルシュナーピンによる一時的な固定などが用いられる場合もあります。
（１）術前の体位変換と姿勢
1. 透視下で橈骨骨幹部の方向に牽引を行い、親指で近位骨折ブロックを掌側から押し下げ、他の指で遠位ブロックを背側から斜めに持ち上げる。
2. 仰臥位で、患肢を透視装置下のハンドテーブルに載せる。
（II）アクセスポイント
使用するアプローチ方法としては、PCR（橈側手根屈筋）拡張掌側アプローチが推奨されます。
皮膚切開の遠位端は手首の皮膚のしわから始まり、その長さは骨折の種類に応じて決定される。
橈側手根屈筋腱とその腱鞘を、手根骨より遠位側で、かつ近位側ではできるだけ近位側に近い位置で切開する。
橈側手根屈筋腱を尺側へ引っ張ることで、正中神経と屈筋腱複合体を保護できる。
パロナ腔が露出しており、前部回旋筋肛門筋は長指屈筋（尺側）と橈骨動脈（橈側）の間に位置している。
前部回旋筋肛門筋の橈側を切開する。ただし、後で再建するために、一部を橈骨に付着させたままにしておく必要がある。
前部回旋筋を尺側へ引っ張ることで、橈骨掌側の尺骨角をより適切に露出させることができる。
掌側アプローチでは、遠位橈骨が露出され、尺骨角も効果的に露出される。
複雑な骨折の場合、遠位腕橈骨筋ストッパーを解除して橈骨結節への牽引力を中和し、第1背側区画の掌側鞘を切開して遠位骨折ブロック橈骨と橈骨結節を露出させ、橈骨を内旋させて骨折部位から分離し、キルシュナーピンを用いて関節内骨折ブロックを整復することが推奨されます。複雑な関節内骨折の場合、関節鏡を用いて骨折ブロックの整復、評価、微調整を行うことができます。
（III）削減方法
1. 骨こじ開け棒をてことして使ってリセットする
2. 助手は患者の人差し指と中指を引っ張ります。これらは比較的簡単に元の位置に戻すことができます。
3. キルシュナーピンを橈骨結節からねじ込み、一時的に固定します。
整復が完了したら、通常は掌側プレートを設置します。このプレートは、分水嶺のすぐ近く、尺骨隆起を覆うように、そして橈骨幹の中央より近位に設置する必要があります。これらの条件が満たされない場合、プレートのサイズが適切でない場合、または整復が不十分な場合は、手術は完璧とは言えません。
多くの合併症はプレートの位置に大きく関係しています。プレートが橈側寄りに設置されすぎると、外反母趾屈筋に関連する合併症が発生する可能性が高くなります。プレートが分水嶺線に近すぎると、指の深屈筋が損傷するリスクがあります。骨折部の転位変形により、プレートが掌側に突出して屈筋腱と直接接触し、最終的に腱炎や腱断裂を引き起こす可能性があります。
骨粗鬆症患者の場合、プレートはできるだけ分水嶺線に近い位置に、ただし分水嶺線をまたぐことなく配置することが推奨されます。尺骨に最も近い位置にキルシュナーピンを使用することで軟骨下固定が可能となり、キルシュナーピンとロッキングスクリューを並べて使用することで骨折の再転位を防ぐことができます。
プレートが正しく配置されたら、近位端を1本のネジで固定し、遠位端を最も尺側にある穴にキルシュナーピンで一時的に固定する。骨折の整復状態と内固定の位置を確認するため、術中透視パノラマ画像、側面像、および手関節を30°挙上した状態での側面像を撮影した。
プレートが適切に配置されているにもかかわらず、キルシュナーピンが関節内にある場合、掌側傾斜の回復が不十分になるが、これは「遠位骨折固定法」を用いてプレートを再配置することで解決できる（図2、b）。
図2。
a、一時固定用のキルシュナーピン2本。この時点では中手骨の傾斜と関節面が十分に回復していないことに注意。
b、一時的なプレート固定のためのキルシュナーピン1本。遠位橈骨はこの時点で固定されている（遠位骨折ブロック固定法）。プレートの近位部分は橈骨幹に向かって引っ張られ、掌側傾斜角が回復される。
C. 関節鏡による関節面の微調整、遠位固定ネジ／ピンの設置、および近位橈骨の最終的な再配置と固定。
背側および尺骨骨折（尺骨/背側ダイパンチ骨折）が同時に発生し、閉鎖下で適切に整復できない場合は、以下の3つの手法を用いることができる。
近位橈骨を骨折部位から前方に回転させ、PCR延長法を用いて月状骨窩の骨折片を手根骨に向かって押し出す。第4および第5区画の背側に小さな切開を加えて骨折片を露出し、プレートの最も尺側にある孔にスクリューで固定する。関節鏡補助下で、経皮的または低侵襲的な閉鎖固定を行った。
プレートの適切な位置調整と正しい配置が完了すれば、最終的な固定はより簡単になり、近位尺骨核ピンが正しく配置され、関節腔内にネジがなければ、解剖学的再配置が達成できます（図2）。
（iv）ねじの選定経験
背側皮質骨の重度の圧迫のため、スクリューの長さを正確に測定することは困難な場合があります。長すぎるスクリューは腱の刺激を引き起こし、短すぎると背側骨折ブロックの固定を支えることができません。このため、著者らは橈骨結節とほとんどの尺骨孔にはねじ込み式ロッキングネイルと多軸ロッキングネイルを使用し、残りの位置には軽量ステムロッキングスクリューを使用することを推奨しています。鈍頭を使用することで、背側からねじ込んでも腱の刺激を回避できます。近位インターロッキングプレート固定には、2本のインターロッキングスクリューと1本の共通スクリュー（楕円を通して配置）を使用して固定できます。
フランスの清仁医師は、遠位橈骨骨折に対する低侵襲掌側ロッキングプレートの使用経験を発表した。彼らの手術切開は、常識に反する極めて小さな1cmにまで縮小されている。この方法は、比較的安定した遠位橈骨骨折に主に適用され、手術適応はAO分類A2型およびA3型の関節外骨折、ならびにC1型およびC2型の関節内骨折であるが、関節内骨塊崩壊を伴うC1型およびC2型骨折には適さない。また、B型骨折にも適さない。著者らは、この方法で良好な整復と固定が得られない場合は、低侵襲の小切開に固執せず、従来の切開法に切り替える必要があると指摘している。
投稿日時：2024年6月26日
