橈骨遠位端骨折は最も一般的な骨折の一つである骨折臨床現場では、遠位骨折の大部分は、掌側アプローチプレートとスクリューによる内固定によって良好な治療結果が得られます。さらに、バートン骨折、ダイパンチ骨折など、橈骨遠位骨折には様々な特殊なタイプがあります。運転手骨折などそれぞれに特別な治療法が必要です。海外の研究者たちは、橈骨遠位端骨折の症例を多数研究した結果、関節の一部に橈骨遠位端骨折が見られ、骨片が「三角形」（四面体）の底面を持つ円錐状の構造を形成する「四面体型」と呼ばれる特定のタイプを特定しました。
「四面体」型橈骨遠位端骨折の概念：このタイプの橈骨遠位端骨折は、関節の一部で発生し、掌尺骨面と橈骨茎状突起面の両方が関与し、横向きの三角形を形成します。骨折線は橈骨遠位端まで伸びています。
この骨折の特殊性は、橈骨の掌側尺側骨片の特徴的な構造に反映されています。一方で、これらの掌側尺側骨片によって形成される月窩は、手根骨の掌側脱臼に対する物理的な支持として機能します。この構造からの支持が失われると、手関節の掌側脱臼が発生します。他方、この骨片は遠位橈尺関節の橈側関節面を構成する要素であるため、解剖学的位置に戻すことは、遠位橈尺関節の安定性を回復するための前提条件となります。
下の画像は、症例 1: 典型的な「四面体」型橈骨遠位部骨折の画像所見を示しています。
5年間にわたる研究で、このタイプの骨折が7例確認されました。手術適応については、上図の症例1を含む3例は当初転位のない骨折であったため、保存的治療が選択されました。しかし、追跡調査中に3例とも転位を認め、その後、内固定手術が行われました。これは、このタイプの骨折は不安定性が高く、再転位のリスクが高いことを示唆しており、手術的介入の強い適応を示しています。
治療に関しては、2症例に対し、当初は橈側手根屈筋（FCR）を用いた従来の掌側アプローチによるプレートおよびスクリュー内固定術が行われた。このうち1症例では固定が不十分で骨の変位を生じた。その後、掌側尺側アプローチが採用され、中心柱再置換術では柱状プレートを用いた特異的固定が行われた。固定不全が発生した後、その後の5症例は全て掌側尺側アプローチとなり、2.0mmまたは2.4mmのプレートを用いて固定された。
症例2：橈側手根屈筋（FCR）を用いた従来の掌側アプローチを用いて、掌側プレートによる固定を実施した。術後、手関節の前方脱臼が認められ、固定不全が示唆された。
症例2では、掌尺骨アプローチを採用し、コラムプレートで再手術した結果、内部固定に適切な位置が得られました。
この特定の骨片を固定する従来の橈骨遠位端骨折プレートの欠点を考慮すると、主に2つの問題があります。第一に、橈側手根屈筋（FCR）に対して掌側アプローチを用いると、露出が不十分になる可能性があります。第二に、掌側ロッキングプレートスクリューのサイズが大きいため、小さな骨片を正確に固定できず、骨片間の隙間にスクリューを挿入することで骨片がずれてしまう可能性があります。
そのため、研究者は中心柱骨片の特定の固定には2.0mmまたは2.4mmのロッキングプレートの使用を推奨しています。支持プレートに加えて、2本のネジで骨片を固定し、ネジを保護するためにプレートを中和することも、内固定の代替選択肢となります。
この症例では、骨片を２本のネジで固定した後、ネジを保護するためにプレートを挿入しました。
要約すると、「四面体」型の遠位橈骨骨折は次のような特徴を示します。
1. 発生率は低いが、初回単純X線検査での誤診率は高い。
2. 不安定性のリスクが高く、保存的治療中に再置換する傾向があります。
3. 従来の橈骨遠位端骨折用掌側ロッキングプレートは固定強度が弱いため、特定の固定には 2.0 mm または 2.4 mm のロッキングプレートの使用が推奨されます。
これらの特徴を考慮すると、臨床現場では、手首に顕著な症状があるがX線検査では陰性であった患者に対して、CTスキャンや定期的な再検査を実施することが推奨されます。このような患者の場合、骨折後々の合併症を防ぐために、柱専用のプレートを使用した早期の外科的介入が推奨されます。
投稿日時: 2023年10月13日
