遠位橈骨骨折は最も一般的な骨折の一つです骨折臨床現場では、遠位骨折の大部分は掌側アプローチによるプレートとスクリューによる内固定で良好な治療結果が得られます。さらに、バートン骨折、ダイパンチ骨折、運転手の骨折等それぞれに特有の治療アプローチが必要となる。海外の研究者たちは、橈骨遠位端骨折の症例を多数調査した結果、関節の一部が橈骨遠位端骨折に関与し、骨片が「三角形」の底面（四面体）を持つ円錐状の構造を形成する特定のタイプを特定した。これは「四面体型」と呼ばれている。
「四面体」型遠位橈骨骨折の概念：このタイプの遠位橈骨骨折では、関節の一部、すなわち掌側尺側関節面と橈骨茎状突起関節面の両方を含む部分で、横三角形の形状で骨折が発生します。骨折線は橈骨の遠位端まで伸びています。
この骨折の特異性は、橈骨の掌側尺側骨片の独特な特徴に反映されている。一方では、これらの掌側尺側骨片によって形成される月状窩は、手根骨の掌側脱臼に対する物理的な支持構造として機能する。この構造からの支持が失われると、手関節の掌側脱臼が生じる。他方では、この骨片は遠位橈尺関節の橈側関節面の構成要素であるため、解剖学的な位置に戻すことは、遠位橈尺関節の安定性を回復するための前提条件となる。
下の画像は症例1を示しています。典型的な「四面体」型遠位橈骨骨折の画像所見です。
5年間にわたる研究において、このタイプの骨折が7例確認された。手術適応については、上図の症例1を含む3例（当初は非転位骨折であった）では、保存的治療が選択された。しかし、経過観察中に3例すべてで骨折転位が生じ、その後内固定術が実施された。これは、このタイプの骨折は不安定性が高く、再転位のリスクも高いことを示唆しており、外科的介入が強く推奨される。
治療に関しては、当初2例に対し、橈側手根屈筋（FCR）を用いた従来の掌側アプローチによるプレートとスクリューによる内固定術を行った。そのうち1例では固定が失敗し、骨の転位が生じた。その後、掌側尺側アプローチを採用し、中心柱再建のために柱状プレートを用いた特殊な固定術を行った。固定失敗後、続く5例すべてに対し掌側尺側アプローチを行い、2.0mmまたは2.4mmのプレートで固定した。
症例2：従来の手根屈筋（FCR）を用いた掌側アプローチにより、掌側プレートによる固定術を行った。術後、手関節の前方脱臼が認められ、固定の失敗が示された。
症例2では、掌側尺側アプローチを採用し、柱状プレートを用いて再手術を行った結果、内固定に適した良好な位置が得られた。
この特定の骨片を固定する際の従来の遠位橈骨骨折用プレートの欠点を考慮すると、主に2つの問題点があります。第一に、橈側手根屈筋（FCR）を用いた掌側アプローチでは、十分な視野が得られない可能性があります。第二に、掌側ロッキングプレートのネジが大きいため、小さな骨片を正確に固定できず、骨片間の隙間にネジを挿入することで骨片がずれてしまう可能性があります。
そのため、研究者らは中心柱骨片の固定には2.0mmまたは2.4mmのロッキングプレートの使用を推奨している。支持プレートに加えて、2本のネジで骨片を固定し、プレートを中和してネジを保護する方法も、代替の内部固定法として考えられる。
この症例では、骨片を2本のネジで固定した後、ネジを保護するためにプレートを挿入した。
要約すると、「四面体」型の遠位橈骨骨折は、以下の特徴を示す。
1. 発生率は低いが、初期の単純X線写真による誤診率が高い。
2. 不安定性のリスクが高く、保存的治療中に再転位する傾向がある。
3. 従来の遠位橈骨骨折用掌側ロッキングプレートは固定力が弱いため、2.0mmまたは2.4mmのロッキングプレートを特定の固定に使用することが推奨されます。
これらの特徴を考慮すると、臨床現場では、手首に重大な症状があるがX線検査で異常が見られない患者に対しては、CTスキャンまたは定期的な再検査を実施することが推奨されます。骨折後々の合併症を防ぐためには、柱専用のプレートを用いた早期の外科的介入が推奨される。
投稿日時：2023年10月13日
