足首の損傷は、筋骨格系の損傷の約25%を占める一般的なスポーツ傷害であり、中でも外側側副靭帯（LCL）損傷が最も多く見られます。重症の場合、適切な治療を怠ると捻挫を繰り返しやすく、さらに重症化すると足首関節の機能に悪影響を及ぼします。そのため、患者の損傷を早期に診断し治療することは非常に重要です。本稿では、足首関節外側側副靭帯損傷の診断スキルに焦点を当て、臨床医の診断精度向上に貢献します。
I. 解剖学
前距腓靭帯（ATFL）：扁平で外側関節包に癒合し、腓骨の前方から始まり距骨体部の前方で終わる。
踵腓靭帯（CFL）：紐状で、遠位外果の前縁から始まり、踵骨で終わります。
後距腓靭帯（PTFL）：外果の内側表面に起始し、内側距骨の後方で終結します。
ATFL 単独で負傷者の約 80% を占め、ATFL と CFL を合わせた負傷者は約 20% を占めました。
足首関節の外側側副靭帯の模式図と解剖図
II. 傷害のメカニズム
回外損傷：前距腓靭帯
踵腓靭帯外反損傷：踵腓靭帯
III. 傷害の等級分け
グレード I: 靭帯の損傷、目に見える靭帯断裂なし、腫れや圧痛はまれ、機能喪失の兆候なし。
グレード II: 靭帯の部分的な肉眼的断裂、中等度の痛み、腫れ、圧痛、および関節機能の軽度障害。
グレード III: 靭帯が完全に断裂し、完全性が失われ、著しい腫れ、出血、圧痛を伴い、顕著な機能喪失と関節不安定性の症状が現れます。
IV. 臨床検査 フロントドロワーテスト
患者は膝を曲げてふくらはぎの端をぶら下げた状態で座り、検査者は一方の手で脛骨を押さえ、もう一方の手で足をかかとの後ろから前方に押します。
あるいは、患者は仰向けまたは座った状態で膝を 60 ～ 90 度に曲げ、かかとを地面に固定し、検査者が脛骨遠位部に後方圧力をかけます。
陽性の場合は前距腓靭帯断裂が予測されます。
反転ストレステスト
足首近位部を固定し、足首遠位部に内反応力を加えて距骨の傾斜角度を評価した。
反対側と比較して、>5° は疑わしい陽性、>10° は陽性、または片側>15° は陽性です。
踵腓靭帯断裂の陽性予測因子。
画像検査
一般的な足首のスポーツ傷害のX線写真
X線検査では異常は見られなかったが、MRI検査では前距腓靭帯と踵腓靭帯の断裂が認められた。
利点：X線検査は経済的かつ簡便なため、検査の第一選択肢となります。距骨の傾斜度合いから損傷の程度を判断します。欠点：軟部組織、特に関節の安定性維持に重要な靭帯構造の描出が不十分です。
MRI
図1 20°斜位では前距腓靭帯（ATFL）が最も良好であった。図2 ATFLスキャンの方位線
さまざまな前距腓靭帯損傷の MRI 画像では、(A) 前距腓靭帯の肥厚と浮腫、(B) 前距腓靭帯の断裂、(C) 前距腓靭帯の断裂、(D) 剥離骨折を伴う前距腓靭帯損傷が認められました。
図3 -15°斜位では踵腓靭帯（CFI）が最も良好であった。
図4. CFL走査方位
踵腓靭帯の急性完全断裂
図 5: 冠状面図では最良の後距腓靭帯 (PTFL) を示しています。
図6 PTFLスキャン方位
後距腓靭帯の部分断裂
診断のグレード:
クラス I: 損傷なし。
グレード II: 靭帯挫傷、良好なテクスチャー連続性、靭帯の肥厚、低エコー性、周囲組織の浮腫。
グレード III: 靭帯の形態が不完全、組織の連続性が薄くなるか部分的な破壊、靭帯が肥厚し、信号が増加する。
グレード IV: 靭帯の連続性が完全に断裂し、剥離骨折、靭帯の肥厚、局所的または拡散的な信号の増加を伴う場合があります。
利点: 軟部組織の高解像度、靭帯損傷タイプの明確な観察、軟骨損傷、骨挫傷、複合損傷の全体的な状態を表示できます。
デメリット：骨折や関節軟骨の損傷が中断されているかどうかを正確に判断できない。足首の靭帯が複雑なため、検査効率が高くない。費用がかかり、時間がかかる。
高周波超音波
図 1a: 前距腓靭帯損傷、部分断裂。図 1b: 前距腓靭帯は完全に断裂し、断端は肥厚し、前外側空間に大きな滲出液が見られます。
図2a: 踵腓靭帯損傷、部分断裂；図2b: 踵腓靭帯損傷、完全断裂
図3a: 正常な前距腓靭帯: 超音波画像では逆三角形の均一な低エコー構造がみられる。図3b: 正常な踵腓靭帯: 超音波画像では中程度のエコー強度と密な糸状構造がみられる。
図4a: 超音波画像における前距腓靭帯の部分断裂；図4b: 超音波画像における踵腓靭帯の完全断裂
診断のグレード:
打撲：音響画像では靭帯の構造は損なわれておらず、靭帯は肥厚し腫脹している。部分断裂：靭帯に腫脹があり、一部の線維が持続的に断裂しているか、または線維が局所的に薄くなっている。動態スキャンでは、靭帯張力が著しく低下し、外反または内反の場合は靭帯が薄くなり、弾力性が低下していることが示された。
完全断裂: 靭帯が完全にかつ持続的に断裂し、遠位部が分離した状態。動的スキャンでは靭帯の緊張や断裂の増加は示されず、外反または内反では靭帯がもう一方の端に移動し、弾力性がなくなり、関節が緩みます。
利点：低コスト、操作簡単、非侵襲性。皮下組織の各層の微細構造が明瞭に表示され、筋骨格組織損傷の観察に役立ちます。靭帯に沿って任意の断面を観察することで、靭帯の全過程を追跡し、靭帯損傷の位置を明らかにし、靭帯の張力と形態変化を動的に観察できます。
デメリット: MRI に比べて軟部組織の解像度が低い。専門的な技術操作が必要になる。
関節鏡検査
利点: 外果と後足部の構造 (下距骨関節、前距腓靭帯、踵腓靭帯など) を直接観察して靭帯の完全性を評価し、外科医が手術計画を決定するのに役立ちます。
デメリット: 侵襲的であり、神経損傷、感染症などの合併症を引き起こす可能性があります。一般的に靭帯損傷の診断におけるゴールドスタンダードと考えられており、現在は靭帯損傷の治療に最も多く使用されています。
投稿日時: 2024年9月29日
