足首の怪我は、筋骨格系の怪我の約25%を占める一般的なスポーツ外傷であり、中でも外側側副靭帯（LCL）損傷が最も多く見られます。重症の場合、適切な治療を怠ると捻挫を繰り返しやすく、さらに重症化すると足首関節の機能に影響を及ぼします。そのため、患者の怪我を早期に診断・治療することが非常に重要です。本稿では、足首関節の外側側副靭帯損傷の診断スキルに焦点を当て、臨床医の診断精度向上に役立つ情報を提供します。
I. 解剖学
前距腓靭帯（ATFL）：扁平で、外側関節包に融合しており、腓骨の前方から始まり、距骨体の前方で終わる。
踵腓靭帯（CFL）：索状で、遠位外果の前縁から始まり、踵骨で終わる。
後距腓靭帯（PTFL）：外果の内側面から始まり、距骨内側の後方で終わる。
ATFL単独の損傷が全体の約80％を占め、ATFLとCFLの損傷を合わせたものが約20％を占めた。
足関節外側側副靭帯の模式図および解剖図
II．損傷のメカニズム
回外位の損傷：前距腓靭帯
踵腓靭帯内反損傷：踵腓靭帯
III．負傷の等級付け
グレードI：靭帯の捻挫、靭帯の断裂は認められず、腫れや圧痛はまれで、機能喪失の兆候はない。
グレードII：靭帯の部分的な肉眼的断裂、中程度の痛み、腫れ、圧痛、および軽度の関節機能障害。
グレードIII：靭帯が完全に断裂し、その完全性が失われ、著しい腫れ、出血、圧痛を伴い、機能の著しい低下と関節不安定性の兆候が現れる。
IV．臨床検査 前引き出しテスト
患者は膝を曲げてふくらはぎの先を垂らした状態で座り、検査者は片手で脛骨を固定し、もう一方の手でかかとの後ろから足を前に押し出す。
あるいは、患者は仰向けまたは座位で、膝を60～90度に曲げ、かかとを地面に固定し、検査者が脛骨遠位部に後方から圧力を加える。
陽性反応は前距腓靭帯の断裂を予測する。
反転ストレス試験
近位足関節を固定し、遠位足関節に内反ストレスを加えて距骨傾斜角を評価した。
反対側と比較して、5°以上は陽性の疑いがあり、10°以上は陽性である。または、片側で15°以上は陽性である。
踵腓靭帯断裂の陽性予測因子。
画像検査
一般的な足首のスポーツ外傷のX線写真
X線検査では異常は見られなかったが、MRI検査では前距腓靭帯と踵腓靭帯の断裂が認められた。
利点：X線検査は経済的で簡便なため、第一選択の検査法です。距骨の傾斜角度から損傷の程度を判断できます。欠点：軟部組織、特に関節の安定性維持に重要な靭帯構造の描出が不十分です。
MRI
図1 20°斜位では前距腓靭帯（ATFL）が最もよく描出された。図2 ATFLスキャンの方位線
さまざまな前距腓靭帯損傷のMRI画像では、次のことが示されました。(A) 前距腓靭帯の肥厚と浮腫、(B) 前距腓靭帯の断裂、(C) 前距腓靭帯の破裂、(D) 剥離骨折を伴う前距腓靭帯損傷。
図3 -15°の斜位では、踵腓靭帯（CFI）が最もよく観察された。
図4. CFL走査方位角
踵腓靭帯の急性完全断裂
図5：冠状面像は、最もよく観察できる後距腓靭帯（PTFL）を示している。
図6 PTFLスキャン方位角
後距腓靭帯の部分断裂
診断の等級付け：
クラスI：損傷なし。
グレードII：靭帯挫傷、良好な組織連続性、靭帯の肥厚、低エコー、周囲組織の浮腫；
グレードIII：靭帯形態の不完全、組織の連続性の菲薄化または部分的な断裂、靭帯の肥厚、および信号の増加。
グレードIV：靭帯の連続性が完全に断裂しており、剥離骨折、靭帯の肥厚、局所的またはびまん性の信号増加を伴う場合がある。
利点：軟部組織の高解像度、靭帯損傷の種類を明確に観察可能。軟骨損傷、骨挫傷、複合損傷の全体的な状態を示すことができる。
デメリット：骨折や関節軟骨の損傷が断裂しているかどうかを正確に判断することができない。足首の靭帯は複雑なため、検査効率が高くない。費用がかかり、時間もかかる。
高周波超音波
図1a：前距腓靭帯損傷、部分断裂；図1b：前距腓靭帯が完全に断裂し、断端が肥厚し、前外側腔に大量の滲出液が認められる。
図2a：踵腓靭帯損傷、部分断裂；図2b：踵腓靭帯損傷、完全断裂
図3a：正常な前距腓靭帯：超音波画像では、均一な低エコー構造を示す逆三角形が観察される。図3b：正常な踵腓靭帯：超音波画像では、中程度の高エコー性で密度の高い線維状構造が観察される。
図4a：超音波画像における前距腓靭帯の部分断裂；図4b：超音波画像における踵腓靭帯の完全断裂
診断の等級付け：
打撲：音響画像では構造は無傷で、靭帯が肥厚し腫れている。部分断裂：靭帯に腫れがあり、一部の線維が持続的に断裂しているか、線維が局所的に薄くなっている。動的スキャンでは、外反または内反の場合、靭帯の張力が著しく弱まり、靭帯が薄くなり、弾力性が弱まっていることが示された。
完全断裂：靭帯が完全に断裂し、遠位部が分離している状態。動的スキャンでは靭帯の張力や断裂の拡大は認められず、外反または内反では靭帯が弾力性を失って反対側に移動し、関節が緩んでいる。
利点：低コスト、操作が簡単、非侵襲的。皮下組織の各層の微細構造が鮮明に表示されるため、筋骨格組織の病変の観察に便利です。任意断面検査により、靭帯ベルトに沿って靭帯の全過程を追跡し、靭帯損傷部位を明確にし、靭帯の張力と形態変化を動的に観察できます。
欠点：MRIに比べて軟部組織の解像度が低い。専門的な技術操作が必要となる。
関節鏡検査
利点：外果と後足部の構造（距骨下関節、前距腓靭帯、踵腓靭帯など）を直接観察し、靭帯の完全性を評価し、外科医が手術計画を決定するのに役立ちます。
欠点：侵襲的であり、神経損傷や感染症などの合併症を引き起こす可能性があります。一般的に靭帯損傷の診断におけるゴールドスタンダードと考えられており、現在では靭帯損傷の治療に主に用いられています。
投稿日時：2024年9月29日
