軽度または粉砕のない横骨折：中手骨（頸部または骨幹部）の骨折の場合、徒手牽引により整復する。近位指節骨を最大限に屈曲させて中手骨頭を露出させる。0.5～1cmの横切開を行い、伸筋腱を正中線に沿って縦方向に牽引する。透視ガイド下で、手首の長軸に沿って1.0mmのガイドワイヤーを挿入した。ガイドワイヤーの先端は、皮質への貫通を避け、髄腔内での滑りを容易にするために鈍くした。透視下でガイドワイヤーの位置を確認した後、中空ドリルビットのみを使用して軟骨下骨板をリーミングした。適切なスクリューの長さは、術前画像から計算した。第5中手骨を除くほとんどの中手骨骨折では、直径3.0mmのスクリューを使用する。私たちはAutoFIXヘッドレス中空ネジ（little Bone Innovations、ペンシルベニア州モリスビル）を使用しました。3.0mmネジの最大使用可能長は40mmです。これは中手骨の平均長（約6.0cm）より短いですが、ネジを髄腔にしっかりと固定するには十分な長さです。第5中手骨の髄腔の直径は通常大きく、ここでは最大直径50mmの4.0mmネジを使用しました。手術の最後に、尾側のネジ山が軟骨線の下に完全に埋まっていることを確認します。逆に、特に頸部骨折の場合は、人工装具を深く埋め込みすぎないことが重要です。
図14 Aでは、典型的な頸部骨折は粉砕骨折ではなく、B皮質が圧迫されるため、頭部の深さは最小限で済む。
近位指節骨の横骨折に対する手術アプローチは同様であった（図15）。近位指節間関節を最大限に屈曲させた状態で、近位指節骨頭に0.5cmの横切開を行った。腱を分離し、縦方向に牽引して近位指節骨頭を露出させた。近位指節骨のほとんどの骨折には2.5mmのネジを使用するが、指節骨が大きい場合は3.0mmのネジを使用する。現在使用している2.5mm CHSの最大長は30mmである。ネジを締めすぎないように注意する。ネジはセルフドリリングおよびセルフタッピングであるため、最小限の抵抗で指節骨の基部を貫通する可能性がある。同様の手法は中節骨骨折にも用いられ、中節骨の頭部から切開を開始して、ネジを逆行的に挿入できるようにした。
図15 横指節骨骨折症例の術中画像。AA 1mmガイドワイヤーを近位指節骨の長軸に沿った小さな横切開を通して挿入した。B ガイドワイヤーは、位置の微調整と回転の修正を可能にするために挿入した。CA 2.5mm CHSを挿入し、骨頭に埋め込んだ。指節骨の特殊な形状のため、圧迫により中手骨皮質が分離する可能性がある。（図8と同じ患者）
粉砕骨折：CHS挿入時の支持のない圧迫は、中手骨と指骨の短縮につながる可能性があります（図16）。したがって、原則としてこのような症例でのCHSの使用は禁止されていますが、私たちが直面する最も一般的な2つのシナリオに対する解決策を見つけました。
図16 AC 骨折が皮質骨で支えられていない場合、完全に整復されていてもネジを締めると骨折が崩壊します。D 著者らの症例シリーズから、最大短縮（5 mm）の症例に対応する典型的な例。赤い線は中手骨線に対応します。
中手骨下骨折の場合、ブレース（つまり、縦方向の圧縮に抵抗してフレームを支えたり補強したりする構造要素）の建築概念に基づいた改良法を使用します。2本のネジでY字型を形成することで、中手骨頭が崩れることはありません。これをY字型ブレースと名付けました。以前の方法と同様に、先端が鈍い1.0 mmの縦方向ガイドワイヤーを挿入します。中手骨の正しい長さを維持しながら、もう1本のガイドワイヤーを挿入しますが、最初のガイドワイヤーに対して角度をつけて挿入し、三角形の構造を形成します。両方のガイドワイヤーは、ガイド付き皿穴を使用して髄腔を拡張して拡張します。軸方向および斜め方向のネジには、通常、それぞれ直径3.0 mmおよび2.5 mmのネジを使用します。まず、尾側のネジ山が軟骨と同じ高さになるまで軸方向のネジを挿入します。次に、適切な長さのオフセットネジを挿入します。髄腔内には2本のネジを収めるのに十分なスペースがないため、斜めネジの長さを慎重に計算し、軸ネジは、ネジが突出することなく十分な安定性を確保するために、中手骨頭に十分に埋め込まれてから軸ネジに取り付ける必要があります。次に、最初のネジを完全に埋め込まれるまで前方に進めます。これにより、斜めネジによって防止できる中手骨の軸方向の短縮と頭の崩壊を回避できます。崩壊が発生しないこと、およびネジが髄腔内で相互に連結されていることを確認するために、頻繁に透視検査を実施します（図17）。
図17 AC Yブラケット技術
近位指節骨基部の背側皮質に粉砕骨折が生じた場合、我々は改良法を考案した。この方法は、指節骨内でスクリューが梁の役割を果たすことから、軸方向ブレース法と名付けた。近位指節骨を整復した後、軸方向ガイドワイヤーをできるだけ背側から髄腔に挿入する。次に、指節骨の全長よりわずかに短いCHS（2.5mmまたは3.0mm）を、その前端が指節骨基部の軟骨下板に接するまで挿入する。この時点で、スクリューの尾側ねじ山が髄腔に固定され、内部支持として指節骨基部をブレースする。関節貫通を防ぐため、複数回の透視検査が必要となる（図18）。骨折パターンによっては、他のスクリューや内固定器具の組み合わせが必要となる場合がある（図19）。
図 19: 圧挫損傷患者におけるさまざまな固定方法。中指基部の複合脱臼を伴う環指の重度の粉砕中手骨下骨折（粉砕骨折部位を示す黄色の矢印）。B 示指の標準的な 3.0 mm CHS、粉砕した中指の 3.0 mm パラセンセーション、環指の Y 支持（および欠損部の 1 段階移植）、および小指の 4.0 mm CHS を使用。F 軟部組織被覆のために遊離皮弁を使用。C 4 か月後のレントゲン写真。小指の中手骨は治癒した。他の部位に骨痂皮が形成され、二次骨折治癒を示している。D 事故から 1 年後、皮弁は除去された。無症状であったが、関節内貫通が疑われたため、環指の中手骨からネジが除去された。最終診察時、各指で良好な結果（240°以上のTAM）が得られた。18か月後には、中指の中手指節関節に変化が認められた。
図20 A 示指の関節内骨折（矢印で示す）は、B Kワイヤーを用いた関節内骨折の一時的固定により、より単純な骨折に変換された。C これにより、支持縦ネジを挿入するための安定した基盤が作られた。D 固定後、構造は安定していると判断され、すぐに能動的な運動が可能になった。E、F 3週間後の可動域（矢印は基底ネジの挿入点を示す）
図21 患者Aの後方立位X線写真および側面X線写真。患者の3つの横骨折（矢印で示す）は2.5mmの有孔スクリューで治療された。2年後も指節間関節に有意な変化は認められなかった。
投稿日時：2024年9月18日
