直接上方アプローチによる低侵襲性人工股関節全置換術は筋肉の損傷を軽減します

1996年にSculcoらが後外側アプローチによる小切開全股関節形成術（THA）を初めて報告して以来、いくつかの新しい低侵襲手術が報告されてきました。現在では、低侵襲手術の概念は広く伝わり、臨床医の間で徐々に受け入れられつつあります。しかしながら、低侵襲手術と従来の手術のどちらを選択すべきかについては、依然として明確な結論は出ていません。

低侵襲手術の利点としては、切開が小さい、出血が少ない、痛みが少ない、回復が早いなどが挙げられますが、欠点としては、視野が限られる、神経血管の損傷が生じやすい、人工器官の位置が悪い、再再建手術のリスクが高いなどが挙げられます。

低侵襲人工股関節全置換術（MIS-THA）において、術後の筋力低下は回復を左右する重要な要因であり、手術アプローチも筋力に影響を与える重要な要素です。例えば、前外側アプローチや直接前方アプローチは、外転筋群を損傷し、ロッキング歩行（トレンデレンブルグ跛行）を引き起こす可能性があります。

筋損傷を最小限に抑える低侵襲アプローチを見つけるため、米国メイヨークリニックのアマナトゥラ医師らは、死体標本を用いて、直接前方アプローチ（DA）と直接上方アプローチ（DS）という2種類のMIS-THAアプローチを比較し、筋と腱への損傷を評価しました。この研究の結果、DSアプローチはDAアプローチよりも筋と腱への損傷が少なく、MIS-THAにはDSアプローチが適している可能性があることが示されました。

実験設計

本研究は、股関節手術歴のない新鮮凍結死体8体（8対16股関節）を対象に実施されました。1体の死体において、片方の股関節を無作為に選択し、DAアプローチによるMIS-THAともう片方の股関節をDSアプローチによるMIS-THAにそれぞれ施行しました。すべての手術は経験豊富な臨床医によって実施されました。最終的な筋および腱の損傷の程度は、手術に関与していない整形外科医によって評価されました。

評価対象とした解剖学的構造は、大殿筋、中殿筋とその腱、小殿筋とその腱、大腿筋膜張筋、大腿四頭筋、僧帽筋上部、ピアット筋、僧帽筋下部、内閉鎖筋、外閉鎖筋です（図1）。これらの筋肉について、肉眼で確認できる筋断裂および圧痛の有無を評価しました。

図1 各筋肉の解剖図

結果

1. 筋損傷：中殿筋の表面損傷の程度については、DAアプローチとDSアプローチの間に統計的な差は認められなかった。しかし、小殿筋については、DAアプローチによる表面損傷の割合がDSアプローチよりも有意に高く、大腿四頭筋については両アプローチ間に有意差は認められなかった。大腿四頭筋の損傷については、両アプローチ間に統計的な有意差は認められなかったが、大腿筋膜張筋広筋および大腿直筋の表面損傷の割合は、DAアプローチの方がDSアプローチよりも高かった。

2. 腱の損傷: どちらのアプローチでも重大な損傷は発生しませんでした。

3. 腱断裂：DA群ではDS群と比較して小殿筋腱断裂長が有意に長く、損傷率もDS群で有意に高かった。梨状筋および内閉鎖筋の腱断裂損傷については、両群間に有意差は認められなかった。手術模式図を図2に示す。図3は従来の外側アプローチ、図4は従来の後方アプローチを示す。

図2 1a. 大腿骨固定のためDA手術中に小殿筋腱を完全に切断した例；1b. 小殿筋腱と筋腹の損傷範囲を示す小殿筋の部分切断。gt. 大転子；* 小殿筋。

図3 従来の直接外側アプローチの模式図。適切な牽引により寛骨臼が右側に見える。

図4 従来のTHA後方アプローチにおける短外旋筋の露出

結論と臨床的意義

これまでの多くの研究では、従来のTHAとMIS-THAを比較した場合、手術時間、疼痛管理、輸血率、出血量、入院期間、歩行能力に有意差がないことが示されています。Repantisらによる従来のアクセスと低侵襲THAを比較した臨床研究では、疼痛の有意な軽減以外に両者に有意差はなく、出血、歩行耐性、術後リハビリテーションにも有意差は見られませんでした。Goosenらによる臨床研究では、従来のアクセスと低侵襲THAを比較した臨床研究では、疼痛の有意な軽減以外に両者に有意差は見られませんでした。

Goosenらによるランダム化比較試験では、低侵襲アプローチ後にHHSスコアの平均値が上昇し（回復が良好であることを示唆する）、手術時間が長くなり、周術期合併症が有意に増加することが示されました。近年、低侵襲手術による筋損傷や術後回復期間に関する研究も数多く行われていますが、これらの問題は未だ十分に検討されていません。本研究もこうした問題を踏まえて実施されました。

本研究では、DSアプローチはDAアプローチと比較して筋組織への損傷が有意に少ないことが示され、小殿筋とその腱、大腿筋膜張筋、大腿直筋への損傷が有意に少なかったことがその証拠です。これらの損傷はDAアプローチ自体によって決定づけられ、術後の修復は困難でした。本研究は死体標本を用いたものであるため、この結果の臨床的意義を詳細に検討するには臨床研究が必要です。