1996年にSculcoらが後外側アプローチによる小切開人工股関節全置換術（THA）を初めて報告して以来、いくつかの新たな低侵襲手術法が報告されてきた。現在では、低侵襲手術の概念は広く普及し、臨床医の間で徐々に受け入れられている。しかしながら、低侵襲手術と従来の手術法のどちらを用いるべきかについては、いまだ明確な結論は出ていない。
低侵襲手術の利点としては、切開が小さい、出血が少ない、痛みが少ない、回復が早いなどが挙げられますが、欠点としては、視野が限られる、神経血管損傷を起こしやすい、人工装具の位置が悪くなる、再手術のリスクが高まるなどが挙げられます。
低侵襲人工股関節全置換術（MIS-THA）において、術後の筋力低下は回復に影響を与える重要な要因であり、手術アプローチは筋力に影響を与える重要な因子である。例えば、前外側アプローチや直接前方アプローチでは外転筋群が損傷を受け、揺動歩行（トレンデレンブルグ跛行）を引き起こす可能性がある。
筋肉への損傷を最小限に抑える低侵襲手術法を見つけるため、米国メイヨー・クリニックのアマナトゥラ医師らは、死体標本を用いて、直接前方アプローチ（DA）と直接上方アプローチ（DS）という2つのMIS-THA（低侵襲人工股関節全置換術）アプローチを比較し、筋肉と腱への損傷を評価した。この研究の結果、DSアプローチはDAアプローチよりも筋肉と腱への損傷が少なく、MIS-THAにおいてより好ましい術式となる可能性があることが示された。
実験計画
本研究は、股関節手術歴のない8体の新鮮凍結死体（股関節8対、計16個）を対象に実施された。1体の死体では、片方の股関節をDAアプローチによるMIS-THA手術に、もう片方の股関節をDSアプローチによるMIS-THA手術にランダムに選択し、すべての手術は経験豊富な臨床医によって行われた。筋肉および腱の損傷の最終的な程度は、手術に関与していない整形外科医によって評価された。
評価対象とした解剖学的構造は、大殿筋、中殿筋とその腱、小殿筋とその腱、大腿筋膜張筋、大腿四頭筋、僧帽筋上部、腰筋、僧帽筋下部、内閉鎖筋、外閉鎖筋であった（図1）。これらの筋肉は、肉眼で確認できる筋断裂や圧痛の有無について評価された。
図1 各筋肉の解剖図
結果
1. 筋肉損傷：中殿筋の表面損傷の程度については、DA法とDS法の間で統計的に有意な差は認められませんでした。しかし、小殿筋については、DA法による表面損傷の割合がDS法によるものよりも有意に高く、大腿四頭筋については両法間に有意差はありませんでした。大腿四頭筋の損傷に関しては両法間に統計的に有意な差はなく、大腿筋膜張筋および大腿直筋の表面損傷の割合は、DS法よりもDA法の方が高くなりました。
2. 腱の損傷：どちらの方法も重大な損傷には至らなかった。
3. 腱断裂：小殿筋腱断裂の長さはDA群の方がDS群よりも有意に長く、損傷率はDS群の方が有意に高かった。梨状筋と内閉鎖筋の腱断裂損傷については、両群間に有意差は認められなかった。手術の概略図を図2に示す。図3は従来の外側アプローチ、図4は従来の後方アプローチを示す。
図2 1a. 大腿骨固定の必要性からDA手術中に小殿筋腱が完全に切断された。1b. 小殿筋の部分切断で、腱と筋腹の損傷の程度を示す。gt. 大転子; * 小殿筋。
図3 従来の直接外側アプローチの模式図。右側に寛骨臼が見え、適切な牽引が行われている。
図4 従来のTHA後方アプローチにおける短外旋筋の露出
結論と臨床的意義
多くのこれまでの研究では、従来のTHAとMIS-THAを比較した場合、手術時間、疼痛管理、輸血率、出血量、入院期間、歩行に有意差がないことが示されています。Repantisらによる従来のアプローチによるTHAと低侵襲THAの臨床研究では、疼痛の有意な減少を除いて両者の間に有意差はなく、出血、歩行耐性、術後リハビリテーションにも有意差はありませんでした。Goosenらによる臨床研究では、
GoosenらによるRCTでは、低侵襲手術後に平均HHSスコアが上昇し（回復が良好であることを示唆）、手術時間が長くなり、周術期合併症が有意に増加したことが示された。近年、低侵襲手術による筋損傷や術後回復時間に関する研究も数多く行われているが、これらの問題はまだ十分に解明されていない。本研究も、こうした問題を踏まえて実施された。
本研究では、DS法はDA法に比べて筋組織への損傷が有意に少ないことが明らかになった。これは、小殿筋とその腱、大腿筋膜張筋、および大腿直筋への損傷が有意に少なかったことからも裏付けられる。これらの損傷はDA法自体によって引き起こされ、術後の修復が困難であった。本研究は死体標本を用いた研究であるため、この結果の臨床的意義をより深く検討するには、臨床研究が必要である。
投稿日時：2023年11月1日
