直接的な優れたアプローチによる低侵襲性人工股関節全置換術により、筋肉の損傷を軽減します

スカルコら以来。1996 年に後外側アプローチによる小切開全股関節形成術 (THA) が初めて報告されて以来、いくつかの新しい低侵襲修正が報告されています。現在、低侵襲の概念は広く伝わり、徐々に臨床医に受け入れられています。しかし、低侵襲処置と従来の処置のどちらを使用すべきかについては、まだ明確な決定はありません。

低侵襲手術の利点には、切開が小さく、出血が少なく、痛みが少なく、回復が早いことが含まれます。ただし、視野が狭いこと、神経血管損傷が生じやすいこと、プロテーゼの位置が不十分であること、再再建手術のリスクが高いことなどの欠点があります。

低侵襲人工股関節全置換術 (MIS – THA) では、術後の筋力低下が回復に影響を与える重要な理由であり、手術方法も筋力に影響を与える重要な要素です。たとえば、前外側アプローチおよび直接前方アプローチは外転筋群を損傷し、揺れる歩行 (トレンデレンブルグ跛行) を引き起こす可能性があります。

筋肉損傷を最小限に抑える低侵襲アプローチを見つける努力の中で、Amanatulah 博士らは、米国のメイヨークリニックのDr.らは、筋肉と腱の損傷を判定するために、死体標本に対する2つのMIS-THAアプローチ、直接前方アプローチ（DA）と直接上方アプローチ（DS）を比較しました。この研究の結果は、DS アプローチは DA アプローチよりも筋肉や腱へのダメージが少なく、MIS-THA にとって好ましい処置である可能性があることを示しました。

実験計画

この研究は、股関節手術歴のない、8対16個の股関節を備えた8人の新鮮冷凍死体を対象に実施された。1 人の死体に対して 1 つの股関節が DA アプローチによる MIS-THA を受け、もう 1 つの股関節が DS アプローチによる MIS-THA を受けるようにランダムに選択され、すべての手順は経験豊富な臨床医によって実行されました。筋肉と腱の損傷の最終的な程度は、手術に関与していない整形外科医によって評価されました。

評価された解剖学的構造には、大殿筋、中殿筋とその腱、小殿筋とその腱、大腿広筋膜張筋、大腿四頭筋、僧帽筋上部、ピアット、僧帽筋下部、内閉鎖筋、および外閉鎖筋が含まれます（図 1）。肉眼で見える筋肉の断裂と圧痛について筋肉を評価しました。

図1 各筋肉の解剖図

結果

1. 筋肉損傷: DA アプローチと DS アプローチの間で、中殿筋への表面損傷の程度に統計的な差はありませんでした。ただし、小臀筋については、DA アプローチによって引き起こされる表面損傷の割合が DS アプローチによって引き起こされるものよりも大幅に高く、大腿四頭筋については 2 つのアプローチの間に有意な差はありませんでした。大腿四頭筋の損傷に関しては、2 つのアプローチ間に統計的に有意な差はなく、大腿広筋膜張筋および大腿直筋の表面損傷の割合は、DS アプローチよりも DA アプローチの方が大きかった。

2. 腱損傷: どちらのアプローチでも重大な損傷は発生しませんでした。

3. 腱切断：小殿筋腱切断長は DS 群に比べ DA 群で有意に長く、損傷率も DS 群で有意に高かった。梨状筋と内閉鎖筋については、2 つのグループ間で腱切断損傷に有意差はありませんでした。手術の概略図を図 2 に示し、図 3 は従来の側方アプローチを示し、図 4 は従来の後方アプローチを示します。

図2 1a．大腿骨の固定が必要なため、DA 処置中に小殿筋腱を完全に切断します。1b.小臀筋の部分的な切断。腱と筋腹の損傷の程度を示しています。gt.大転子。*小殿筋。

図 3 適切な牽引下で右側に寛骨臼が見える、従来の直接側方アプローチの概略図

図 4 従来の THA 後方アプローチにおける短外旋筋の露出

結論と臨床的意義

これまでの多くの研究では、従来型の THA と MIS-THA を比較した場合、手術時間、痛みのコントロール、輸血率、失血量、入院期間、歩行に有意差がないことが示されています。レパンティスら。は、痛みの大幅な軽減を除いて、両者の間に有意差はなく、出血、歩行耐性、または術後のリハビリテーションにも有意差はありませんでした。Goosenらによる臨床研究。

GoosenらのRCT。は、低侵襲アプローチ後の平均 HHS スコアの増加を示しました (回復が良好であることを示唆しています) が、手術時間が長くなり、周術期の合併症が大幅に増加しました。近年では、低侵襲外科的アクセスによる筋肉損傷や術後の回復時間を調査する研究も数多く行われていますが、これらの問題はまだ十分に解決されていません。本研究もこうした課題を踏まえて実施された。

この研究では、小殿筋とその腱、大腿広筋膜張筋、大腿直筋への損傷が大幅に少ないことからわかるように、DS アプローチは DA アプローチよりも筋肉組織への損傷が大幅に少ないことがわかりました。 。これらの損傷は DA アプローチ自体によって決定され、手術後に修復するのは困難でした。この研究が死体標本であることを考慮すると、この結果の臨床的意義を深く調査するには臨床研究が必要です。