従来の外側Lアプローチは、踵骨骨折の外科的治療における古典的なアプローチです。露出は広範囲ですが、切開が長く、軟部組織の剥離量が多いため、軟部組織癒合遅延、壊死、感染などの合併症が発生しやすいという欠点があります。現代社会における低侵襲性美容への追求と相まって、踵骨骨折の低侵襲性外科治療は高い評価を得ています。この記事では、8つのヒントをまとめました。
外側アプローチでは、縦切開部分は腓骨先端のやや近位、アキレス腱の前方から開始します。切開レベルは、外側踵骨動脈が栄養する創傷皮膚のすぐ遠位で、第5中足骨基部に挿入されます。この2つの部分は踵部で接続され、わずかに湾曲した直角を形成します。出典：Campbell Orthopedic Surgery
P経皮的穿刺の軽減
1920年代にベーラーは、牽引下での踵骨整復という低侵襲治療法を開発し、その後長らく、牽引下での経皮穿刺整復が踵骨骨折の治療の主流となりました。
これは、サンダース II 型および一部のサンダース III 舌側骨折など、距骨下関節内の関節内骨片の変位が少ない骨折に適しています。
重度の距骨下関節面の圧潰を伴うサンダース III 型骨折および粉砕サンダース IV 型骨折の場合、突き上げ整復は困難であり、踵骨後関節面の解剖学的整復を達成することは困難です。
踵骨の幅を元に戻すことが困難で、変形をうまく矯正できません。踵骨の外側壁が様々な程度に離れていることが多く、その結果、下外果が踵骨の外側壁に衝突し、腓骨筋腱の変位または圧迫、腓骨筋腱のインピンジメントが生じます。症候群、踵骨インピンジメント痛、腓骨筋腱炎などが起こります。
Westhues/Essex-lopresti法。A．側面透視検査で舌状骨片の潰れを確認。B．水平面CTスキャンでSandess IIC型骨折が示された。両画像とも踵骨前部が明らかに粉砕されている。S．搬送距離が突然の損傷。
C. 軟部組織の重度の腫れと水ぶくれのため、外側切開は行えませんでした。D. 外側の透視画像では、関節面（点線）と距骨の潰れ（実線）が示されています。
EとF。2本の中空ネイルガイドワイヤーを舌状骨片の下部に平行に配置し、点線が関節線です。
G. 膝関節を屈曲させ、ガイドピンをこじ開け、同時に中足部を底屈させて骨折を整復します。H. 6.5mmのカニューレ付きスクリュー1本を立方骨に固定し、2.0mmのキルシュナー鋼線2本を亜骨幹関節に固定して、踵骨前方粉砕による整復を維持します。出典：Mann Foot and Ankle Surgery。
S足根骨切開
切開は腓骨の先端から1cm遠位、第4中足骨の基部まで行います。1948年、パーマーは足根洞への小切開を初めて報告しました。
2000 年に、Ebmheim らは踵骨骨折の臨床治療に足根洞アプローチを使用しました。
o 距骨下関節、後関節面、前外側骨折ブロックを完全に露出できます。
o 踵骨外側の血管を適切に避ける。
o 踵腓靭帯や腓骨下支帯を切断する必要がなく、手術中に適切に反転させることで関節スペースを広げることができるため、切開が小さく出血が少ないという利点があります。
欠点は、露出が明らかに不十分なため、骨折の整復や内固定の実施が制限され、影響を受けることです。この方法は、サンダース分類I型およびII型の踵骨骨折にのみ適しています。
O小さな切開痕
足根洞切開の修正。長さは約 4 cm、外果の下 2 cm を中心とし、後関節面と平行にします。
術前の準備が十分で条件が許せば、サンダース分類II型およびIII型の踵骨関節内骨折に対しても良好な整復固定効果が得られ、長期的に距骨下関節固定が必要な場合には、同じ切開を使用することができる。
PT 腓骨筋腱。PF 踵骨の後関節面。S 足根洞。AP 踵骨突出。。
後方縦切開
アキレス腱と外果の先端を結ぶ線の中間点から始まり、垂直に距骨かかと関節まで伸びており、長さは約 3.5 cm です。
遠位軟部組織の切開は少なく、重要な構造を損傷することなく、後方関節面が十分に露出しています。経皮的こじ開けと整復後、術中透視図のガイド下で解剖学的ボードを挿入し、経皮スクリューをタッピングして加圧固定しました。
この方法は、サンダース型 I、II、III に使用でき、特に変位した後方関節面または結節骨折に使用できます。
ヘリンボーンカット
足根骨洞切開の修正。外果先端から3cm上方から腓骨後縁に沿って外果先端まで、そして第4中足骨基部まで切開する。これにより、Sanders II型およびIII型の踵骨骨折の良好な整復固定が可能となり、必要に応じて切開範囲を延長して腓骨、距骨、または足の外側柱を露出させることもできる。
LM 外側足首。MT 中足骨関節。SPR 腓骨上支帯。
A関節鏡補助整復
1997年、ラムメルトは距骨下関節鏡を用いて直視下で踵骨後関節面を整復できることを提唱しました。2002年には、サンダース分類I型およびII型の骨折に対し、関節鏡補助下経皮的整復およびスクリュー固定を初めて実施しました。
距骨下関節鏡検査は主にモニタリングと補助的な役割を果たします。直視下で距骨下関節面の状態を観察し、整復および内固定のモニタリングを補助します。また、単純な距骨下関節郭清や骨棘切除も行うことができます。
適応症は狭く、関節面の軽度粉砕を伴うサンダースⅡ型骨折とAO/OTA型83-C2骨折のみです。一方、83-C4などの関節面の崩壊を伴うサンダースⅢ、Ⅳ、およびAO/OTA型83-C3骨折の場合は手術がより困難です。
体の位置
b. 足首後方関節鏡検査。c. 骨折部および距骨下関節へのアクセス。
シャンツスクリューを設置しました。
e. リセットして一時的に固定します。 f. リセット後。
g. 関節面骨ブロックを仮固定します。h. ネジで固定します。
i. 術後矢状面CTスキャン。j. 術後軸方向透視図。
また、距骨下関節スペースは狭く、関節鏡の配置を容易にするために関節スペースを支えるための牽引やブラケットが必要です。関節内操作のためのスペースが狭く、不注意な操作により医原性の軟骨表面損傷が容易に引き起こされます。未熟な手術技術は局所的な損傷組織化を引き起こしがちです。
P経皮的バルーン血管形成術
2009年、バノは踵骨骨折の治療にバルーン拡張法を初めて提案しました。サンダースII型骨折については、ほとんどの文献で効果が明確であるとされています。しかし、他の種類の骨折では治療が困難です。
手術中に骨セメントが距骨下関節腔に浸潤すると、関節面の摩耗や関節運動の制限を引き起こし、骨折整復のためのバルーン拡張のバランスが取れなくなります。
透視下でのカニューレとガイドワイヤーの配置
エアバッグ展開前と展開後の画像
手術から2年後のレントゲン写真とCT画像。
現時点では、バルーン技術の研究サンプルは一般的に小規模であり、良好な結果が得られた骨折の多くは低エネルギーの衝撃によるものです。重度の骨折転位を伴う踵骨骨折については、更なる研究が必要です。研究期間は短く、長期的な有効性や合併症については依然として不明です。
C歯髄内釘
2010年に踵骨髄内釘が登場しました。2012年には、M.Goldzakが踵骨骨折に対する髄内釘固定法による低侵襲治療を発表しました。髄内釘固定法では整復が得られないことを強調しておく必要があります。
挿入位置決めガイドピン、透視検査
距骨下関節の整復
位置決めフレームを設置し、髄内釘を打ち込み、2本の5mmカニューレネジで固定します。
髄内釘設置後の展望。
髄内釘固定術は、踵骨のサンダースII型およびIII型骨折の治療において有効性が示されている。一部の医師はサンダースIV型骨折への適用を試みたものの、整復操作が困難で、理想的な整復が得られなかった。
担当者：ヨヨ
ワシントン州/電話:+8615682071283
投稿日時: 2023年5月31日
