足首骨折は、臨床診療において最も一般的な骨折の1つです。一部のグレードI/IIの回旋損傷および外転損傷を除き、ほとんどの足首骨折は通常、外果に生じます。ウェーバーA/B型の外果骨折は、典型的には安定した遠位脛腓骨癒合を呈し、遠位から近位への直接観察により良好な整復が得られます。一方、C型の外果骨折は、遠位脛腓骨損傷により3軸にわたる外果の不安定性を伴い、短縮/延長、遠位脛腓骨間隙の拡大/狭小化、矢状面における前方/後方変位、冠状面における内方/外方傾斜、回旋変位、およびこれら5種類の損傷の組み合わせという6種類の変位を引き起こす可能性があります。
これまでの多くの研究で、骨の短縮／延長は、ダイム徴候、ステントン線、脛骨間隙角などを評価することで評価できることが示されています。冠状面および矢状面における変位は、正面および側面の透視像で十分に評価できますが、回旋変位は術中に評価するのが最も困難です。
遠位脛腓骨スクリューを挿入する際の腓骨の整復において、回旋変位の評価は特に困難です。多くの文献によると、遠位脛腓骨スクリュー挿入後、整復不良が25～50％発生し、その結果、腓骨変形が変形癒合して固定されます。一部の学者は、術中CTによる日常的な評価を提案していますが、実際に実施するのは難しい場合があります。この問題を解決するため、2019年に同済大学付属楊浦病院の張世民教授のチームは、国際整形外科ジャーナル「*Injury*」に論文を発表し、術中X線を用いて外果回旋が矯正されたかどうかを評価する手法を提案しました。文献では、この方法の顕著な臨床効果が報告されています。
この方法の理論的根拠は、足首の透視像において、外果窩の外側壁皮質が、外果の内側および外側皮質と平行で、外果の内側および外側皮質を結ぶ線の中央から外側の 1/3 に位置する、明瞭で垂直な濃い影を示すという点です。
足首の透視像の図解。外果窩の外側壁皮質（b線）と外果の内側皮質および外側皮質（a線およびc線）の位置関係を示している。通常、b線はa線とc線の間の外側3分の1の線上に位置する。
外果の正常な位置、外旋、内旋により、透視像で異なる画像が現れることがあります。
- 外果が正常な位置に回転している**: 外果窩の外側壁に皮質影を伴う正常な外果輪郭。皮質影は外果の内側と外側の皮質の外側 1/3 の線上に位置しています。
- 外果外旋変形**：外果の輪郭が「鋭い葉状」となり、外果窩の皮質影が消失し、遠位脛腓骨間隙が狭まり、シェントン線が不連続かつ分散します。
- 外果内旋変形**：外果の輪郭が「スプーン型」になり、外果窩の皮質影が消失し、遠位脛腓骨間隙が広がります。
研究チームは、遠位脛腓骨癒合症を伴うC型足関節外果骨折患者56名を対象に、前述の評価法を用いて検討した。術後CT再検査の結果、44名で解剖学的整復が得られ、回旋変形は認められなかった。一方、12名で軽度の回旋変形（5°未満）が認められ、内旋変形が7例、外旋変形が5例であった。中等度（5～10°）および重度（10°超）の外旋変形は認められなかった。
これまでの研究では、外側果骨折整復の評価は、脛骨と距骨の関節面間の平行等距離、シェントン線の連続性、および Dime 徴候という 3 つの主なウェーバー パラメータに基づいて行うことができることが示されています。
足関節外果の整復不良は、臨床現場において非常によく見られる問題です。足関節の長さの回復に適切な注意を払う一方で、回旋の矯正にも同等の重要性を負う必要があります。足関節は荷重関節であるため、整復不良は機能に壊滅的な影響を及ぼす可能性があります。張世民教授が提唱する術中透視法は、C型足関節外果骨折の正確な整復に役立つと考えられており、最前線の臨床医にとって貴重な参考資料となっています。
投稿日時: 2024年5月6日
