足関節骨折は、臨床現場で最もよく見られる骨折の一つです。グレードI/IIの回旋損傷や外転損傷を除けば、ほとんどの足関節骨折は外果に関係しています。Weber A/B型の外果骨折は、通常、遠位脛腓骨結合が安定しており、遠位から近位への直接視認で良好な整復が可能です。一方、C型の外果骨折は、遠位脛腓骨損傷により外果が3軸方向に不安定になり、短縮/伸長、遠位脛腓骨間隙の拡大/縮小、矢状面における前後方向の変位、冠状面における内外側方向の傾斜、回旋変位、およびこれら5種類の損傷の組み合わせという6種類の変位を引き起こす可能性があります。
これまでの多くの研究で、ダイムサイン、ステントンライン、脛骨ギャップ角などを評価することで、短縮／延長を評価できることが示されています。冠状面および矢状面における変位は、正面および側面からの透視画像を用いて適切に評価できますが、回転変位は術中に評価するのが最も困難です。
遠位脛腓骨スクリューを挿入する際の腓骨の整復において、回転変位の評価の難しさが特に顕著である。ほとんどの文献によると、遠位脛腓骨スクリュー挿入後、整復不良が25～50%発生し、その結果、腓骨変形の癒合不全や固定が生じる。一部の研究者は、ルーチンの術中CT評価の使用を提案しているが、これは実際に実施するのが難しい場合がある。この問題に対処するため、2019年に同済大学付属楊浦病院の張世民教授のチームは、国際整形外科誌「Injury」に、術中X線を用いて外果の回転が矯正されたかどうかを評価する手法を提案する論文を発表した。文献では、この方法の臨床的有効性が顕著であると報告されている。
この方法の理論的根拠は、足関節の透視画像において、外果窩の外側壁皮質が、外果の内側皮質と外側皮質に平行な、明瞭で垂直な濃密な影を示し、外果の内側皮質と外側皮質を結ぶ線の中央から外側の3分の1に位置するという点にある。
足関節の透視画像における、外果窩の外側壁皮質（b線）と外果の内側および外側皮質（a線およびc線）の位置関係を示す図。通常、b線はa線とc線の間の外側3分の1の線上に位置する。
外果の正常な位置、外旋、内旋は、透視画像において異なる画像所見を生じる可能性がある。
- 正常な位置で回転した外果**: 外果窩の外側壁に皮質影があり、外果の内側および外側皮質の外側 3 分の 1 の線上に位置する、正常な外果の輪郭。
-外果外旋変形**: 外果の輪郭が「鋭い葉状」になり、外果窩の皮質陰影が消失し、遠位脛腓間隙が狭くなり、シェントン線が不連続で分散する。
-外果内旋変形**: 外果の輪郭が「スプーン型」になり、外果窩の皮質陰影が消失し、遠位脛腓間隙が拡大します。
研究チームは、C型外果骨折と遠位脛腓靭帯損傷を合併した患者56名を対象に、前述の評価方法を用いた。術後のCT再検査の結果、44名の患者は回旋変形のない解剖学的整復を達成し、12名の患者は軽度の回旋変形（5°未満）を呈し、内旋が7例、外旋が5例であった。中等度（5～10°）または重度（10°超）の外旋変形は認められなかった。
これまでの研究では、外果骨折の整復の評価は、脛骨と距骨の関節面間の平行等距離、シェントン線の連続性、およびダイムサインという3つの主要なウェーバーパラメータに基づいて行うことができることが示されている。
外果骨折の整復不良は、臨床現場で非常によく見られる問題です。長さの回復に十分な注意を払うことは重要ですが、回旋の矯正にも同様に重点を置く必要があります。足関節は体重を支える関節であるため、整復不良は機能に壊滅的な影響を及ぼす可能性があります。張世民教授が提唱した術中透視法は、C型外果骨折の正確な整復に役立つと考えられています。この技術は、第一線の臨床医にとって貴重な参考資料となるでしょう。
投稿日時：2024年5月6日
