骨折後は骨と周囲の組織が損傷を受け、損傷の程度に応じて治療の原則と方法が異なります。すべての骨折を治療する前に、損傷の程度を判断することが不可欠です。
軟部組織損傷
I.分類
閉鎖骨折
軟部組織損傷は、通常、Tscherne法を用いて軽度から重度まで分類されます（図1）。
グレード0の損傷：軽度の軟部組織損傷
グレード1の損傷：骨折部位を覆う軟部組織の表層擦過傷または挫傷
グレード2の損傷：重度の筋肉挫傷または汚染された皮膚挫傷、またはその両方
グレード3の損傷：重度の変位、圧挫、コンパートメント症候群、または血管損傷を伴う重度の軟部組織損傷
図1：チェルネ分類
開放骨折
骨折は外界と接触するため、軟部組織の損傷の程度は外傷中に四肢が受けるエネルギーの量と関連しており、通常はGustilo分類が使用されます（図2）。
図2：Gustilo分類
タイプI：創傷の長さが1cm未満、筋肉の損傷が小さく、明らかな骨膜剥離がない タイプII：創傷の長さが1cmを超え、明らかな軟部組織の損傷、皮弁形成、剥離損傷がない
タイプIII：創傷範囲には皮膚、筋肉、骨膜、骨が含まれ、より広範囲の外傷には特殊な銃創や農場での負傷が含まれます。
タイプIIIa: 広範囲にわたる汚染および/または深部軟部組織病変の存在、骨および神経血管構造を十分に覆う軟部組織
タイプIIIb：広範囲の軟部組織損傷を伴うため、治療中に回転転移または遊離筋転移がカバーに必要となる
タイプ IIIc: 血管損傷を伴う開放骨折で、手動修復が必要です。Gustilo 分類では、時間の経過とともに徐々に悪化する傾向があり、修復中に損傷の程度の変化が認められます。
II.傷害管理
創傷治癒には、酸素供給、細胞メカニズムの活性化、そして汚染組織や壊死組織を除去した創傷の洗浄が必要です。治癒には主に4つの段階があります。凝固期（数分）、炎症期（数時間）、肉芽組織期（日数）、瘢痕組織形成期（週数）。
治療の段階
急性期：創傷洗浄、デブリードマン、骨再建、可動域の回復
（1）軟部組織損傷および関連する神経血管損傷の程度を評価する
（２）手術室では壊死組織や異物を除去するために、等張液を大量に使用して脈動洗浄する。
（３）創傷が閉じられるか完全に覆われるまで、24～48時間ごとにデブリードマンを行い、創傷から異物や壊死組織をすべて除去します。（４）開いた創傷を適切に広げ、深部組織を十分に露出させ、効果的な評価とデブリードマンを行います。
（５）自由骨折端を創傷内に引き込み、骨髄腔を検査し洗浄するために、小さな不活性化皮質を除去する。
再建:外傷の後遺症（癒合遅延、癒合不全、変形、感染症）への対処
回復期：患者の心理的、社会的、職業的退行
創傷閉鎖の種類と被覆
早期の創傷閉鎖または被覆（3～5日）により、満足のいく治療結果が得られます。（1）一次閉鎖
（２）閉鎖の延期
(3)二次閉鎖
(4)中厚皮弁移植
(5)随意皮弁（隣接指皮弁）
(6)血管有柄皮弁（腓腹筋皮弁）
(7) 自由皮弁（図3）
図3：無料移植の部分画像が提供されることが多い
骨の損傷
I.骨折線の方向
横方向：張力によって引き起こされる横方向の骨折の荷重パターン
斜め：斜め破壊による圧力の荷重モード
螺旋：螺旋骨折によるねじり骨折の荷重パターン
II.骨折
骨折の種類、骨折部位等による分類（図4）
粉砕骨折は、3 つ以上の生きた骨片を伴う骨折であり、通常は高エネルギー損傷によって生じます。
病的骨折骨折線骨折は、原発性骨腫瘍、骨転移、骨粗鬆症、代謝性骨疾患など、以前の病気による骨の劣化の領域で発生します。
不完全骨折は骨片に分かれない
遠位、中間、近位の骨折片を伴う分節骨折。中間部は、通常、高エネルギー損傷の結果として血液供給の影響を受け、軟部組織が骨から剥離し、骨の治癒に問題が生じます。
骨欠損を伴う骨折、骨片を伴う開放骨折、除去を必要とする外傷非活動性骨折、または骨欠損をもたらす重度の粉砕骨折。
蝶形骨片骨折は、骨の断面全体に及ばない点で分節骨折に似ており、通常は曲げによる衝撃によって生じます。
疲労骨折は繰り返しの負荷によって引き起こされ、踵骨や脛骨によく発生します。
剥離骨折は、腱または靭帯が伸ばされたときに骨の付着点の骨折を引き起こします。
圧迫骨折は、通常は軸方向の荷重によって骨片が圧迫される骨折です。
図4: 骨折の分類
III.骨折治癒に影響を与える因子
生物学的要因: 年齢、代謝性骨疾患、基礎疾患、機能レベル、栄養状態、神経機能、血管損傷、ホルモン、成長因子、軟部組織被膜の健康状態、不妊度 (開放骨折)、喫煙、投薬、局所病理、外傷エネルギーレベル、骨の種類、骨欠損の程度、機械的要因、骨への軟部組織の付着度、安定性、解剖学的構造、外傷エネルギーレベル、骨欠損の程度。
IV. 治療法
低エネルギー損傷の患者、または全身的もしくは局所的要因により手術が不可能な患者には、非外科的治療が適応となります。
整復：四肢の長軸に沿った牽引、骨折の分離。
骨折の両端を再度固定します。整復した骨を外部固定で固定し、3点固定法も含みます。
管状骨の持続圧迫固定法牽引：皮膚牽引、骨牽引を含む整復方法。
外科的治療
（１）外固定は開放骨折、重度の軟部組織外傷を伴う閉鎖骨折、感染を伴う骨折に適している（図５）
図5: 外固定法
（２）内固定は他の種類の骨折にも適用でき、AO原則に従う（表１）
表1：骨折治療におけるAOの進化
骨折片には、静的圧迫（圧縮ネジ）、動的圧迫（非ロック式髄内釘）、副木固定（内部物体と骨の間を滑らせる）、ブリッジ固定（粉砕された領域にまたがる内部材料）などの圧迫固定が必要です。
（4）間接削減：
牽引技術は骨折粉砕部位に実施され、軟部組織の張力によって骨片を整復します。牽引力は大腿骨牽引装置、外部固定器具、AO関節張力装置、または椎弓板オープナーから得られます。
V.治療の段階
骨折治癒の生化学的過程は、4つの段階に分けられます（表2）。同時に、生化学的過程と組み合わせることで、骨折の治療は3つの段階に分けられ、生化学的過程の完了と骨折の治癒を促進します（図6）。
表2：骨折治癒のライフコース
図6: マウスの骨折治癒の模式図
炎症期
骨折部位および周囲の軟部組織からの出血により血腫が形成され、骨折端に線維血管組織が形成され、骨芽細胞および線維芽細胞が増殖し始めます。
ダウンタイム
最初の仮骨反応は 2 週間以内に起こり、軟骨骨格の形成に続いて軟骨内骨化による仮骨形成が起こり、骨折治癒のあらゆる特定の形態は治療法に関連しています。
再建
修復の過程で、形成された編組骨は層板骨に置き換えられ、骨髄腔が再開通して骨折の修復が完了したことが示されます。
合併症
癒合遅延は、主に骨折が予想時間内に治癒せず、まだ何らかの生物学的活性がある状態で現れます。癒合遅延の原因は多様であり、骨折治癒に影響を与える要因に関連しています。
癒合不全は、臨床的または放射線学的治癒の証拠がない骨折として現れ、主な所見は次のとおりです。
（1）血管新生が起こらないことと生物学的治癒能力の欠如による萎縮性不癒合で、典型的には骨の折れた端の狭窄と血管の欠如として現れ、治療過程では局所の生物学的活動の刺激（骨移植または骨皮質切除と骨輸送）が必要となる。
（2）肥大性偽関節は、血管新生や生物学的能力は移行しているものの、機械的安定性に欠け、典型的には骨折端の過成長として現れ、治療では機械的安定性を高めること（骨プレートやネジ固定）が必要となる。
（３）異栄養性偽関節では、血液供給は十分であるが、仮骨形成がほとんどなく、骨折端の変位および整復が不十分なため、骨折整復を再度行う必要がある。
（4）慢性感染を伴う感染性偽関節の場合、まず感染巣を除去し、次に骨折治癒を促進する治療を行う必要があります。骨感染性骨髄炎は骨および骨の感染症であり、開放創からの直接感染、または血液感染による病原体感染の可能性があるため、治療前に感染微生物および病原体を特定する必要があります。
複合性局所疼痛症候群は、疼痛、知覚過敏、四肢アレルギー、局所血流異常、発汗、浮腫、自律神経系の異常を特徴とする疾患です。外傷や手術後に発症することが多く、早期発見・早期治療が求められ、必要に応じて交感神経ブロックが行われます。
• 異所性骨化（HO）は外傷または手術後によく見られ、肘、股関節、大腿部に多く見られます。また、症状発現後に経口ビスホスホネート剤を服用すると骨の石灰化が阻害されることがあります。
• 骨端線周囲区画内の圧力が一定レベルまで上昇し、内部灌流が阻害されます。
• 神経血管損傷には、解剖学的部位の違いによりさまざまな原因があります。
• 虚血性壊死は、血液供給が不十分な部位で発生し、具体的には損傷部位や解剖学的部位などにより、不可逆的な損傷が発生します。
投稿日時: 2024年12月31日
