骨折後は、骨と周囲の組織が損傷を受け、損傷の程度に応じて治療の原則と方法が異なります。すべての骨折治療において、治療前に損傷の程度を正確に判断することが不可欠です。
軟部組織損傷
I. 分類
閉鎖骨折
軟部組織損傷は、通常、Tscherne法（図1）を用いて、軽度から重度まで段階的に評価される。
グレード0の損傷：軽度の軟部組織損傷
グレード1の損傷：骨折部位を覆う軟部組織の表層的な擦過傷または挫傷
グレード2の損傷：重度の筋肉挫傷、または汚染された皮膚挫傷、あるいはその両方
グレード3損傷：重度の軟部組織損傷、重度の転位、圧迫、コンパートメント症候群、または血管損傷
図1：チェルネ分類
開放骨折
骨折は外部に伝達されるため、軟部組織の損傷の程度は外傷時に四肢が受けたエネルギー量に関係しており、通常はGustilo分類が使用されます（図2）。
図2：グスティロ分類
タイプI：創傷長1cm未満、軽度の筋肉損傷、明らかな骨膜剥離なし タイプII：創傷長1cm以上、明らかな軟部組織損傷なし、皮弁形成または剥離損傷
タイプIII：創傷範囲は皮膚、筋肉、骨膜、骨を含み、より広範囲の外傷、特殊な銃創や農作業中の負傷などが含まれる。
タイプIIIa：広範囲にわたる汚染および／または深部軟部組織病変の存在、骨および神経血管構造を十分に覆う軟部組織
タイプIIIb：広範囲の軟部組織損傷があり、治療中に回転または遊離筋転移を治療して被覆率を達成する必要があります
タイプ IIIc: 血管損傷を伴う開放骨折で、手動修復が必要。Gustilo 分類では、時間の経過とともに徐々に悪化する傾向があり、修復中に損傷グレードの変化が認められる。
II. 負傷管理
創傷治癒には、酸素供給、細胞メカニズムの活性化、汚染組織や壊死組織の除去といった創傷の洗浄が必要です。治癒には主に4つの段階があります。凝固期（数分）、炎症期（数時間）、肉芽組織形成期（日数）、瘢痕組織形成期（数週間）です。
治療の段階
急性期：創傷洗浄、デブリードマン、骨再建、および可動域の回復
（１）軟部組織損傷および関連する神経血管損傷の程度を評価する
（２）手術室で大量の等張液を用いて脈動灌流を行い、壊死組織や異物を除去する。
（３）創傷が閉じるか完全に覆われるまで、24〜48時間ごとにデブリードマンを行い、創傷からすべての異物と壊死組織を除去します。（４）開放創を適切に拡大し、深部組織を完全に露出させ、効果的な評価とデブリードマンを行います。
（５）遊離骨折端を創部に引き込み、小さな不活性化皮質を除去して骨髄腔を検査・清掃する。
再建：外傷の後遺症（骨癒合遅延、骨癒合不全、変形、感染症）への対処
回復期：患者の心理的、社会的、職業的退行
創傷閉鎖および被覆の種類
早期の創傷閉鎖または被覆（3～5日）により、満足のいく治療結果が得られる：（1）一次閉鎖
（２）閉鎖の遅延
（３）二次閉鎖
（4）中厚皮弁移植
（５）随意皮弁（隣接指皮弁）
（６）血管茎皮弁（腓腹筋皮弁）
（７）遊離皮弁（図３）
図3：無料移植片の部分的な画像がよく提供される
骨の損傷
I. 破断面の方向
横方向：引張によって生じる横方向の破壊の荷重パターン
斜めに：斜めの亀裂による圧力の負荷モード
螺旋：螺旋状破壊によるねじり破壊の荷重パターン
II．骨折
骨折の種類、骨折の形態などによる分類（図4）
粉砕骨折とは、3つ以上の生きた骨片が存在する骨折のことで、通常は高エネルギー外傷によって発生します。
病的骨折は、原発性骨腫瘍、骨転移、骨粗鬆症、代謝性骨疾患など、以前の疾患による骨の劣化部位で発生する骨折線骨折である。
不完全骨折は骨が別々の破片に砕けることはない
遠位、中間、近位の骨折片からなる分節骨折。中間部分は、通常、高エネルギー外傷の結果として血流の影響を受け、軟部組織が骨から剥離し、骨の治癒に問題が生じる。
骨欠損を伴う骨折、骨片を伴う開放骨折、または除去が必要な外傷性非活動性骨折、あるいは骨欠損を引き起こす重度の粉砕骨折。
蝶形骨片を伴う骨折は、骨の断面全体に及ばないという点で分節骨折と類似しており、通常は曲げによる強い衝撃の結果として発生する。
疲労骨折は、繰り返し加わる負荷によって引き起こされ、踵骨や脛骨によく発生します。
剥離骨折とは、腱や靭帯が引き伸ばされた際に、骨の付着部が骨折する骨折のことである。
圧迫骨折とは、骨片が通常は軸方向の荷重によって圧迫されることで生じる骨折のことである。
図4：骨折の分類
III．骨折治癒に影響を与える要因
生物学的要因：年齢、代謝性骨疾患、基礎疾患、機能レベル、栄養状態、神経機能、血管損傷、ホルモン、成長因子、軟部組織カプセルの健康状態、無菌性（開放骨折）の程度、喫煙、投薬、局所病理、外傷エネルギーレベル、骨の種類、骨欠損の程度、機械的要因、軟部組織の骨への付着の程度、安定性、解剖学的構造、外傷エネルギーレベル、骨欠損の程度。
IV．治療法
非外科的治療は、低エネルギー外傷の患者、または全身的もしくは局所的な要因により手術が不可能な患者に適応となる。
整復：四肢の長軸に沿った牽引、骨折部の分離。
骨折部の両端を再び固定する：整復された骨を、3点固定法を含む外部固定によって固定する。
管状骨の連続圧迫固定技術牽引：皮膚牽引、骨牽引を含む整復方法。
外科的治療
（１）外固定は開放骨折、重度の軟部組織損傷を伴う閉鎖骨折、および感染を伴う骨折に適している（図５）。
図5：創外固定法
（２）内固定は他のタイプの骨折にも適用可能であり、AO原則に従う（表１）。
表1：骨折治療におけるAOの進化
骨折片間の固定には、静的圧迫（圧迫ネジ）、動的圧迫（非ロッキング髄内釘）、副子固定（内部異物と骨の間を滑らせる）、および架橋固定（粉砕骨折部を架橋する内部材料）などの圧迫固定が必要となる。
（４）間接削減：
牽引技術は、軟部組織の張力によって骨片を整復するために、粉砕骨折部位に適用され、牽引力は、大腿骨牽引装置、創外固定器、AO関節張力装置、または椎弓切開器から得られる。
V.治療の段階分け
骨折治癒の生化学的プロセスによれば、それは4つの段階に分けられます（表2）。同時に、生化学的プロセスと組み合わせることで、骨折の治療は3つの段階に分けられ、生化学的プロセスの完了と骨折の治癒を促進します（図6）。
表2：骨折治癒の経過
図6：マウスにおける骨折治癒の模式図
炎症期
骨折部位および周囲の軟部組織からの出血により血腫が形成され、骨折端には線維血管組織が形成され、骨芽細胞と線維芽細胞が増殖し始める。
ダウンタイム
初期の仮骨形成反応は2週間以内に起こり、軟骨骨格の形成に続いて軟骨内骨化による仮骨の形成が起こり、骨折治癒の具体的な形態はすべて治療法に関連している。
規制
修復過程において、形成された編み込み状の骨は層状骨に置き換わり、髄腔が再開通することで骨折修復が完了する。
合併症
癒合遅延は、骨折が予想される期間内に治癒しないものの、ある程度の生物学的活性が残っている状態を主な特徴としており、癒合遅延の原因は様々で、骨折治癒に影響を与える要因に関連している。
偽関節は、臨床的または放射線学的に治癒の兆候が見られない骨折として現れ、主な症状は以下のとおりです。
（１）血管新生の欠如と治癒する生物学的能力の欠如による萎縮性偽関節は、通常、骨折端の狭窄と血管の欠如として現れ、治療プロセスには局所的な生物学的活動の刺激（骨移植または骨皮質切除および骨移動）が必要です。
（２）肥大性偽関節は、一時的な血管新生と生物学的能力を有するが、機械的安定性に欠け、典型的には骨折端の過成長として現れ、治療には機械的安定性を高めること（骨プレートとネジによる固定）が必要である。
（３）ジストロフィー性偽関節は血流は十分であるが、仮骨形成がほとんどなく、骨折端の転位と整復が不十分なため、骨折整復をやり直す必要がある。
（4）慢性感染を伴う感染性偽関節の場合、治療はまず感染源を除去し、次に骨折治癒を促進する必要があります。骨感染性骨髄炎は骨と骨の感染症であり、開放創の直接感染または血流経路を介した病原体感染の可能性があり、治療前に感染微生物と病原体を特定する必要があります。
複合性局所疼痛症候群は、疼痛、知覚過敏、四肢のアレルギー反応、局所血流異常、発汗、浮腫、および自律神経系の異常を特徴とする疾患です。通常、外傷や手術後に発症し、早期発見・早期治療が行われ、必要に応じて交感神経ブロックが実施されます。
・異所性骨化（HO）は外傷や手術後によく見られ、肘、股関節、大腿部に多く発生し、経口ビスホスホネートは症状発現後に骨の石灰化を阻害する可能性がある。
・骨端周囲腔内の圧力が一定レベルまで上昇し、内部灌流が阻害される。
・神経血管損傷には、解剖学的な部位によって異なる原因があります。
• 無血管性壊死は、血液供給が不十分な領域で発生し、具体的には損傷や解剖学的部位などを参照し、不可逆的な損傷が発生します。
投稿日時：2024年12月31日
