内固定具として、圧迫プレートは骨折治療において常に重要な役割を果たしてきました。近年、低侵襲骨接合術の概念は深く理解され、適用されており、以前の内固定器の機械力学に重点を置いていたものから、骨と軟組織の血液供給の保護だけでなく、生物学的固定に重点を置くことに徐々に移行しています。また、手術手技や内固定器の改善も推進しています。ロッキングコンプレッションプレート(LCP) は、動的圧迫プレート (DCP) と限定接触動的圧迫プレート (LC-DCP) に基づいて開発され、AO の点接触プレート ( PC-Fix) および低侵襲安定化システム (LISS)。このシステムは2000年5月から臨床での使用が開始され、より高い臨床効果が得られ、多くの報告で高い評価を得ています。骨折固定には多くの利点がありますが、技術と経験に対する要求が高くなります。不適切に使用すると逆効果となり、取り返しのつかない結果を招く可能性があります。
1. LCP の生体力学的原理、設計および利点
通常のスチールプレートの安定性はプレートと骨の間の摩擦に基づいています。ネジを締める必要があります。ネジが緩むと、プレートと骨の間の摩擦が減少し、安定性も低下し、その結果、内固定器が故障します。LCP従来の圧迫プレートとサポートを組み合わせて開発された、軟組織内部の新しいサポートプレートです。その固定原理は、プレートと骨皮質の間の摩擦に依存せず、プレートと固定ネジの間の角度安定性、およびネジと骨皮質の間の保持力に依存して骨折の固定を実現します。直接的な利点は、骨膜血液供給の干渉を軽減することです。プレートとネジの間の角度の安定性により、ネジの保持力が大幅に向上し、プレートの固定強度が大幅に向上し、さまざまな骨に適用できます。[4-7]
LCP 設計のユニークな特徴は、動的圧縮穴 (DCU) と円錐形のネジ穴を組み合わせた「組み合わせ穴」です。DCU は、標準スクリューを使用して軸方向の圧縮を実現することも、ラグスクリューを使用してずれた骨折を圧縮して固定することもできます。円錐形のネジ穴にはネジがあり、ネジとナットのネジ付きラッチをロックし、ネジとプレートの間にトルクを伝達し、縦方向の応力を骨折面に伝達できます。また、プレートの下に切削溝を設計し、骨との接触面積を軽減します。
つまり、従来のプレートに比べて多くの利点があります。 ① 角度が安定します。爪プレート間の角度が安定して固定され、さまざまな骨に効果的です。② 圧下ロスのリスク低減：プレートの精密な仮曲げ加工を行う必要がなく、一次圧下ロスと二次圧下ロスのリスクを低減します。[8] ③ 血液供給を保護します。スチール プレートと骨の間の接触面を最小限に抑えることで、骨膜血液供給のためのプレートの損失が軽減され、低侵襲性の原則とより一致します。④ 良好な保持特性を持っています。特に骨粗鬆症の骨折に適用でき、ネジの緩みや抜けの発生率が減少します。⑤早期運動機能を可能にします。⑥は幅広い用途があります。プレートのタイプと長さが完全で、解剖学的に事前に成形されており、さまざまな部品やさまざまな種類の骨折の固定を実現できます。
2.LCPの適応
LCP は、従来の圧縮プレートとして、または内部サポートとして使用できます。外科医は両方を組み合わせて適応を大幅に拡大し、多種多様な骨折パターンに適用することもできます。
2.1 骨幹または骨幹端の単純骨折：軟組織の損傷がひどくなく、骨の質が良好な場合、長骨の単純横骨折または短斜骨折を切断して正確に整復する必要があり、骨折側に強い圧迫が必要です。したがって、LCP は圧縮プレートおよびプレートまたは中和プレートとして使用できます。
2.2 骨幹または骨幹端の粉砕骨折: LCP は間接整復とブリッジ骨接合を採用するブリッジ プレートとして使用できます。解剖学的整復は必要なく、四肢の長さ、回転、軸力線を回復するだけです。橈骨と尺骨の骨折は例外です。前腕の回転機能は橈骨と尺骨の正常な解剖学的構造に大きく依存しており、これは関節内骨折と同様です。また、解剖学的整復を行う必要があり、プレートで安定して固定する必要があります。
2.3 関節内骨折と関節間骨折: 関節内骨折では、関節表面の滑らかさを回復するために解剖学的整復を行うだけでなく、安定した固定を達成し骨を促進するために骨を圧縮する必要があります。治癒を促進し、早期の機能的な運動を可能にします。関節骨折が骨に影響を与えている場合、LCP で骨を修復できます。ジョイント縮小関節と骨幹の間。また、手術時にプレートを整形する必要がないため、手術時間が短縮されました。
2.4 遅延結合または非結合。
2.5 非開放骨切り術または非公開骨切り術。
2.6 連動には適用されません。髄内釘打ちLCP は比較的理想的な代替手段です。たとえば、LCP は、子供や十代の若者、歯髄腔が狭すぎる、広すぎる、または奇形である人々の骨髄損傷骨折には適用できません。
2.7 骨粗鬆症患者: 骨皮質が薄すぎるため、従来のプレートでは信頼性の高い安定性を得ることが困難であり、骨折手術の難易度が増大しており、術後の固定が容易に緩んだり外れたりして失敗する結果となりました。LCP ロッキング ネジとプレート アンカーが角度の安定性を形成し、プレート ネイルが一体化されています。また、ロッキングスクリューのマンドレル径が太くなり、骨の把握力が向上します。したがって、ねじの緩みの発生率が効果的に低減されます。術後の初期の機能的な身体運動は許可されています。骨粗鬆症は LCP の強力な兆候であり、多くの報告により LCP が高く評価されています。
2.8 人工器官周囲の大腿骨骨折：人工器官周囲の大腿骨骨折は、骨粗鬆症、高齢者の病気、重篤な全身疾患を伴うことがよくあります。従来のプレートは広範囲にわたる切開が必要であり、骨折部の血液供給に潜在的な損傷を引き起こす可能性があります。さらに、一般的なネジは両皮質固定を必要とするため、骨セメントの損傷を引き起こし、骨粗鬆症のグリップ力も不十分です。LCP および LISS プレートは、このような問題をうまく解決します。つまり、MIPO テクノロジーを採用して関節動作を軽減し、血液供給へのダメージを軽減し、単一の皮質固定ネジで十分な安定性を提供できるため、骨セメントに損傷を与えることはありません。この方法は、簡単、手術時間が短く、出血が少なく、剥離範囲が小さく、骨折の治癒が容易であるという特徴があります。したがって、人工器官周囲の大腿骨骨折も LCP の強力な兆候の 1 つです。[1、10、11]
3. LCP の使用に関連する手術手技
3.1 従来の圧縮技術: AO 内部固定器の概念は変化し、固定の機械的安定性が重視されるため保護骨と軟組織への血液供給が無視されることはありませんが、一部の患者の固定を得るために骨折側は依然として圧縮を必要とします。関節内骨折、骨切り術による固定、単純な横骨折または短斜骨折などの骨折。圧縮方法は次のとおりです。 ① LCP を圧縮プレートとして使用し、2 本の標準皮質ネジを使用してプレートのスライド圧縮ユニットに偏心的に固定するか、圧縮装置を使用して固定を実現します。② LCP は保護プレートとしてラグスクリューを使用して長斜骨折を固定します。③ テンションバンド原理を採用することにより、プレートは骨の張力側に配置され、張力下で取り付けられ、皮質骨は圧縮を得ることができます。④ バットレスプレートとして、LCP をラグスクリューと組み合わせて関節骨折の固定に使用します。
3.2 ブリッジ固定技術: まず、間接整復法を採用して骨折をリセットし、ブリッジを介して骨折ゾーンを横切って骨折の両側を固定します。解剖学的整復は必要なく、骨幹部の長さ、回転、力のラインの回復のみが必要です。一方、仮骨の形成を刺激し、骨折の治癒を促進するために骨移植を行うこともできます。ただし、ブリッジ固定は相対的な安定性を達成できるだけですが、骨折の治癒は意図的に 2 つの仮骨によって達成されるため、粉砕骨折にのみ適用できます。
3.3 低侵襲プレート骨接合 (MIPO) 技術: 1970 年代以来、AO 組織は、解剖学的整復、内固定器、血液供給保護、および早期の無痛機能訓練という骨折治療の原則を提唱しました。この原理は世界的に広く認知されており、これまでの治療法よりも優れた臨床効果が得られています。しかし、解剖学的整復と内固定器を得るには、多くの場合広範囲の切開が必要となり、その結果、骨灌流が減少し、骨折片への血液供給が減少し、感染のリスクが増加します。近年、国内外の学者は、骨折部の骨膜や軟部組織を剥がすのではなく、内固定器を促進しながら軟部組織や骨の血液供給を保護する低侵襲技術にさらに注目し、重視しています。骨折片の解剖学的整復を強制するものではありません。したがって、骨折の生物学的環境、つまり生物学的骨接合（BO）を保護します。1990 年代に Krettek は MIPO 技術を提案しました。これは近年の骨折固定の新たな進歩です。損傷を最小限に抑え、保護骨と軟組織の血液供給を最大限に保護することを目的としています。方法は、小さな切開を通して皮下トンネルを構築し、プレートを配置し、骨折整復および内固定器として間接整復法を採用します。LCPプレート間の角度が安定しています。プレートが完全に解剖学的形状を実現していない場合でも、骨折の整復は維持できるため、MIPO テクノロジーの利点がより顕著であり、MIPO テクノロジーの比較的理想的なインプラントです。
4. LCP適用に失敗する原因と対策
4.1 内部固定器の故障
すべてのインプラントには、緩み、変位、破損、その他の故障のリスクが伴いますが、ロッキング プレートと LCP も例外ではありません。文献報告によると、内固定器の故障は主にプレート自体が原因ではなく、LCP 固定に対する理解と知識が不十分なために骨折治療の基本原則に違反していることが原因であるとされています。
4.1.1.選択したプレートが短すぎます。プレートの長さとネジの分布は、固定の安定性に影響を与える重要な要素です。IMIPO技術が登場する前は、プレートを短くすることで切開長を短縮し、軟組織の分離を短縮できました。プレートが短すぎると、固定された構造全体の軸方向の強度とねじり強度が低下し、内部固定器の破損につながります。間接整復技術と低侵襲技術の開発により、プレートが長くなっても軟組織の切開量が増えることはありません。外科医は骨折固定の生体力学に従ってプレートの長さを選択する必要があります。単純骨折の場合、理想的なプレートの長さと破砕帯全体の長さの比は 8 ～ 10 倍より高くなければなりませんが、粉砕骨折の場合、この比は 2 ～ 3 倍より高くなければなりません。[13、15] 十分な長さのプレートはプレートの負荷を軽減し、ネジの負荷をさらに軽減し、それによって内部固定器の故障の発生率を減らします。LCP有限要素解析の結果によると、破面間の隙間が1mmの場合、破面には圧縮板の穴が1つ残り、圧縮板の応力は10%、ネジの応力は63%減少します。破面に 2 つの穴が残ると、圧縮プレートの応力は 45% 減少し、ネジの応力は 78% 減少します。したがって、応力集中を避けるために、単純骨折の場合は、骨折側面に近い 1 ～ 2 個の穴を残す必要がありますが、粉砕骨折の場合は、各骨折側面に 3 本のネジを使用し、骨折面に近い 2 本のネジを使用することが推奨されます。骨折。
4.1.2 プレートと骨表面の間の隙間が大きすぎる。LCP がブリッジ固定技術を採用すると、骨折部の血液供給を保護するためにプレートを骨膜に接触させる必要がなくなります。これは弾性固定のカテゴリーに属し、カルスの成長の第二の目的を刺激します。Ahmad M、Nanda R [16] らは、生体力学的安定性を研究することにより、LCP と骨表面の間のギャップが 5 mm を超えると、プレートの軸方向およびねじり強度が大幅に低下することを発見しました。隙間が 2mm 未満の場合は、大幅な減少はありません。したがって、隙間は 2mm 未満にすることをお勧めします。
4.1.3 プレートが骨幹軸からずれており、ネジが固定に対して偏心している。LCP に MIPO 技術を組み合わせると、プレートを経皮的に挿入する必要があり、プレートの位置の制御が困難になる場合があります。骨軸とプレート軸が非平行であると、遠位プレートが骨軸からずれる可能性があり、ネジの偏心固定や固定の弱化が避けられません。[9,15]。適切な切開を行い、指タッチのガイド位置が適切でクンチャーピン固定後にレントゲン検査を行うことをお勧めします。
4.1.4 骨折治療の基本原則に従わず、間違った内固定器および固定技術を選択した。関節内骨折、単純な骨幹横骨折の場合、LCP を圧縮プレートとして使用して、圧縮技術によって絶対的な骨折の安定性を固定し、骨折の一次治癒を促進できます。骨幹端骨折や粉砕骨折の場合は、ブリッジ固定技術を使用し、保護骨と軟組織の血液供給に注意を払い、比較的安定した骨折の固定を可能にし、仮骨の成長を刺激して二度目の治癒を達成する必要があります。逆に、単純な骨折の治療にブリッジ固定技術を使用すると、不安定な骨折が発生し、骨折の治癒が遅れる可能性があります。[17] 粉砕骨折では、骨折側の解剖学的整復と圧縮を過度に追求すると、骨の血液供給に損傷が生じ、癒合の遅れや癒合不全が生じる可能性があります。
4.1.5 不適切なねじタイプを選択してください。LCP組み合わせ穴には、標準皮質ネジ、標準海綿骨ネジ、セルフドリリング/セルフタッピングネジ、セルフタッピングネジの4種類のネジをねじ込むことができます。セルフドリリング/セルフタッピングネジは、通常、骨の正常な骨幹部骨折を固定するための単皮質ネジとして使用されます。爪の先端はドリルパターンのデザインになっており、通常は深さを測定する必要がなく皮質を通過しやすくなっています。骨幹髄腔が非常に狭く、スクリューナットがスクリューに完全に適合しない可能性があり、スクリューの先端が対側皮質に接触すると、固定された外側皮質への損傷がスクリューと骨の間のグリップ力に影響を及ぼし、双皮質セルフタッピングスクリューを使用する必要があります。この時点で使用されます。純粋な単皮質ネジは正常な骨に対して優れたグリップ力を持っていますが、骨粗鬆症の骨は通常弱い皮質を持っています。ネジの作動時間が減少するため、曲げに対するネジのモーメントアーム抵抗が減少し、ネジの骨皮質の切断、ネジの緩み、二次骨折変位が発生しやすくなります。[18] 双皮質ネジによりネジの作動長さが増加したため、骨の把握力も増加しました。とりわけ、正常な骨は固定に単皮質ネジを使用する可能性がありますが、骨粗鬆症の骨には二皮質ネジを使用することが推奨されます。また、上腕骨の骨皮質は比較的薄く、切開が容易なため、上腕骨骨折の治療には双皮質ネジによる固定が必要となります。
4.1.6 ネジの分布が濃すぎるか少なすぎます。骨折の生体力学に準拠するには、ネジによる固定が必要です。スクリューの分布が濃すぎると、局所的な応力が集中し、内部固定具が破損する可能性があります。破砕ネジが少なすぎる場合や固定強度が不十分な場合も、内部固定器の破損が発生します。ブリッジ技術を骨折固定に適用する場合、推奨されるスクリュー密度は 40% ～ 50% 以下である必要があります。[7,13,15] したがって、機構のバランスを高めるために、プレートは比較的長くなります。プレートの弾性を高め、応力集中を避け、内固定器の破損の発生率を減らすために、骨折面には 2 ～ 3 個の穴を残す必要があります [19]。Gautier と Sommer [15] は、骨折の両側に少なくとも 2 本の単皮質ネジを固定する必要があり、固定皮質の数が増えてもプレートの破損率は減らないため、少なくとも 3 本のネジを骨折の両側に固定することが推奨されると考えました。骨折。上腕骨と前腕骨折の両側に少なくとも 3 ～ 4 本のネジが必要であり、より多くのねじり荷重に耐える必要があります。
4.1.7 固定器具が不適切に使用され、内部固定器が故障する。Sommer C [9] は、LCP を 1 年間使用した 151 件の骨折症例を持つ 127 人の患者を訪問しました。その分析結果は、700 本の固定ネジのうち、直径 3.5 mm のネジが数本しか緩んでいないことを示しています。その理由は、ロックネジ照準装置の使用が放棄されたことです。実際、固定ネジとプレートは完全に垂直ではなく、50 度の角度を示しています。この設計は、止めネジのストレスを軽減することを目的としています。照準器の使用を放棄すると、釘の通り道が変化し、固定強度が損なわれる可能性があります。Kääb [20] は実験研究を実施し、ネジと LCP プレートの間の角度が大きすぎるため、ネジの把握力が大幅に低下することを発見しました。
4.1.8 四肢重量の負荷が早すぎます。肯定的な報告が多すぎるため、多くの医師はロッキング プレートとネジの強度と固定の安定性を過度に信じるようになり、ロッキング プレートの強度は初期の全重量負荷に耐えられると誤って信じており、その結果、プレートやネジの破損が発生します。ブリッジ固定骨折を使用する場合、LCPは比較的安定しており、二度目の治癒を実現するために仮骨を形成する必要があります。患者があまりにも早くベッドから起き上がり、過剰な体重をかけると、プレートとネジが壊れたり、プラグが抜けたりすることがあります。ロッキングプレートの固定により早期の活動が促進されますが、完全に段階的な負荷がかかるのは 6 週間後であり、X 線フィルムでは骨折側に顕著な仮骨があることが示されています。[9]
4.2 腱および神経血管損傷:
MIPO テクノロジーは経皮挿入が必要であり、筋肉の下に配置する必要があるため、プレート スクリューを配置するときに外科医は皮下の構造を見ることができず、腱や神経血管の損傷が増大します。Van Hensbroek PB [21] は、LCP を使用するために LISS 技術を使用した結果、前脛骨動脈仮性動脈瘤が生じた症例を報告しました。AI-Rashid M.ら[22]らは、橈骨遠位端骨折に続発する伸筋腱の遅発性断裂をLCPで治療すると報告した。損傷の主な原因は医原性です。1 つ目は、ネジやキルシュナーピンによる直接的な損傷です。2つ目はスリーブによるダメージです。3つ目はタッピンねじの穴あけによる熱損傷です。[9] したがって、外科医は周囲の解剖学的構造に精通し、神経血管層やその他の重要な構造の保護に注意を払い、スリーブを配置する際には鈍的切開を十分に行い、圧迫や神経の牽引を避ける必要があります。さらに、セルフタッピンねじを穴あけするときは、熱の発生を減らし、熱伝導を減らすために水を使用してください。
4.3 手術部位の感染とプレートの露出:
LCP は、損傷の軽減、感染、癒合不全、その他の合併症の軽減を目的とした、低侵襲概念の推進を背景に誕生した内固定器システムです。手術では、軟組織、特に軟組織の弱い部分の保護に特に注意を払う必要があります。LCPはDCPに比べて幅が広く、厚みも大きくなります。MIPO テクノロジーを経皮または筋肉内挿入に適用すると、軟組織挫傷や剥離損傷を引き起こし、創傷感染を引き起こす可能性があります。Phinit P [23] は、LISS システムが 37 例の脛骨近位部骨折を治療し、術後の深部感染の発生率が最大 22% であったと報告しました。Namazi H [24] は、LCP が脛骨骨幹端骨折 34 例のうち脛骨幹骨折 34 例を治療し、術後の創傷感染とプレート露出の発生率が最大 23.5% であったと報告しました。したがって、術前に軟部組織の損傷や骨折の複雑度に応じて術式や内固定器を十分に考慮する必要があります。
4.4 軟部組織の過敏性腸症候群:
Phinit P [23] は、LISS システムが 37 例の脛骨近位端骨折、4 例の術後の軟部組織炎症 (皮下の触知可能なプレートおよびプレート周囲の痛み) を治療したと報告しました。このうち 3 例のプレートは骨から 5mm 離れています。骨表面と 1 つのケースは骨表面から 10 mm 離れています。Hasenboehler.E [17] らは、LCP が内果部不快感の 29 例を含む 32 例の脛骨遠位端骨折を治療したと報告した。その理由は、プレートの体積が大きすぎるか、プレートの配置が不適切であり、内くるぶしの軟組織が薄いため、患者がハイブーツを履いているときに皮膚を圧迫して不快に感じるためです。良いニュースは、Synthes が開発した新しい遠位骨幹端プレートは薄く、滑らかなエッジで骨表面に接着するため、この問題を効果的に解決したことです。
4.5 止めネジを外すのが難しい:
LCP素材は高強度チタンで人体との親和性が高く、カルスが詰まりやすい素材です。除去する場合、最初にカルスを取り除くと難易度が高くなります。取り外しが困難になるもう 1 つの理由は、ロックネジの締めすぎやナットの損傷にあり、これは通常、放棄されたロックネジ照準装置を自動照準装置に交換することによって引き起こされます。したがって、固定ネジを採用する際には照準器を使用し、ネジ山をプレートのネジ山に正確に固定できるようにする必要があります。[9] ネジを締める際には、力の大きさを制御するために専用のレンチを使用する必要があります。
とりわけ、LCP は AO の最新開発の圧迫プレートとして、最新の骨折外科治療に新しい選択肢を提供しました。MIPO テクノロジーと組み合わせることで、LCP は骨折側の血液供給を最大限に確保し、骨折治癒を促進し、感染と再骨折のリスクを軽減し、骨折の安定性を維持するため、骨折治療における幅広い応用の可能性を秘めています。適用以来、LCP は短期間で良好な臨床結果を得ていますが、いくつかの問題も明らかになりました。手術には、詳細な術前計画と豊富な臨床経験が必要であり、特定の骨折の特徴に基づいて適切な内固定具と技術を選択し、骨折治療の基本原則を遵守し、固定具を正しく標準化された方法で使用して、骨折を防ぐ必要があります。合併症を軽減し、最適な治療効果を得ることができます。
投稿時間: 2022 年 6 月 2 日
