過去数十年にわたり、上腕骨近位部骨折（PHF）の発生率は28％以上増加しており、65歳以上の患者における手術率は10％以上増加しています。明らかに、骨密度の低下と転倒回数の増加は、増加する高齢者人口における主要なリスク要因です。変位した、または不安定なPHFを管理するためにさまざまな外科的治療がありますが、高齢者にとって最良の外科的アプローチについてのコンセンサスはありません。角度安定化プレートの開発は、PHFの外科的治療に治療オプションを提供しましたが、最大40％の高い合併症発生率を考慮する必要があります。最も一般的に報告されているのは、スクリューの脱落を伴う内転圧潰と上腕骨頭の無血管性骨壊死（AVN）です。
骨折の解剖学的整復、上腕骨モーメントの回復、そしてスクリューの正確な皮下固定は、こうした合併症を軽減する上で有効です。骨粗鬆症による上腕骨近位部の骨質低下のため、スクリュー固定はしばしば困難です。この問題に対処するため、スクリュー先端周囲にポリメチルメタクリレート（PMMA）骨セメントを塗布することで、骨質低下した骨とスクリューの接合部を強化するという新たなアプローチにより、インプラントの固定強度が向上します。
本研究の目的は、60 歳を超える患者を対象に、角度付き安定プレートと追加のネジ先端増強で治療した PHF の放射線学的結果を評価および分析することです。
Ⅰ.材料と方法
合計 49 人の患者が PHF に対して角度安定化プレーティングとネジによる追加のセメント増強を受け、包含基準と除外基準に基づいて 24 人の患者が研究に含まれました。
24例のPHFはすべて、SukthankarとHertelが術前CTスキャンを用いて提唱したHGLS分類システムを用いて分類されました。術前X線写真と術後単純X線写真が評価されました。上腕骨頭結節が再整復され、ずれまたは変位が5mm未満であった場合、骨折の適切な解剖学的整復が達成されたと判断されました。内転変形は上腕骨骨幹部に対する上腕骨頭の傾斜が125°未満と定義され、外反変形は145°を超えると定義されました。
一次スクリュー貫通は、スクリューの先端が上腕骨頭髄質皮質の境界を貫通した場合と定義した。二次骨折転位は、術中X線写真と比較して、術後X線写真において、整復結節の転位が5mm以上、および／または頭蓋骨片の傾斜角が15°以上変化した場合と定義した。
すべての手術は大胸筋三角筋アプローチで行われた。骨折の整復とプレートの設置は標準的な方法で行われた。スクリューセメントによる補強法では、スクリュー先端の補強に0.5mlのセメントを使用した。
術後3週間、肩関節用アームスリングを用いて固定を行いました。術後2日目から、全可動域（ROM）の回復を目指し、疼痛調節を伴う他動運動および補助運動を早期に開始しました。
Ⅱ.結果。
結果：対象患者は24名で、年齢の中央値は77.5歳（範囲：62～96歳）であった。女性は21名、男性は3名であった。2パート骨折5件、3パート骨折12件、4パート骨折7件に対し、角度付き安定プレートとスクリューセメントによる補強を併用した外科的治療が行われた。24件の骨折のうち3件は上腕骨頭骨折であった。24名中12名で解剖学的整復が達成され、15名（62.5%）で内側皮質の完全整復が達成された。術後3ヶ月時点で、早期再置換手術を要した3名を除き、21名中20名（95.2%）で骨折癒合が得られた。
1名の患者は術後7週間で早期の二次的変位（上腕骨頭骨片の後方回転）を発現した。術後3ヵ月でリバース型全肩関節置換術による再置換を実施した。術後レントゲン追跡調査中に、3名の患者（うち2名は上腕骨頭骨折）で、関節内の小さなセメント漏出（関節の大きな侵食なし）による一次的なネジ貫通が観察された。2名の患者では角度安定プレートのC層に、もう1名の患者ではE層にネジ貫通が検出された（図3）。その後、これら3名のうち2名に無血管性骨壊死（AVN）が発現した。患者らはAVN発現のために再置換手術を受けた（表1、2）。
Ⅲ.議論。
上腕骨近位部骨折（PHF）において、無血管性骨壊死（AVN）の発現以外で最もよくみられる合併症は、スクリューの脱落とそれに続く上腕骨頭骨片の内転圧潰である。本研究では、セメントスクリューによる骨補強により、3 か月後の癒合率 95.2%、二次転位率 4.2%、AVN 率 16.7%、全再置換率 16.7% となった。スクリューによるセメント補強では、内転圧潰を伴わない二次転位率は 4.2% であり、従来の角度付きプレート固定法の約 13.7～16% と比較して低い値であった。PHF の角度付きプレート固定においては、特に上腕骨内側皮質の適切な解剖学的整復を達成するよう努めることを強く推奨する。追加のスクリュー先端の骨補強を適用する場合でも、よく知られた潜在的破損基準を考慮する必要がある。
この研究でスクリュー先端増大術を使用した全体の再手術率は 16.7% で、PHF の従来の角度安定プレートの再手術率としてこれまで発表された高齢者集団の再手術率 13%～28% の下限値内です。待つ必要はありません。Hengg らが実施した前向き無作為化対照多施設研究では、セメントスクリューによる増大術のメリットは示されませんでした。1 年間の追跡調査を完了した患者 65 人のうち、機械的破損は 9 人、増大群では 3 人に発生しました。AVN は 2 人 (10.3%) と非増強群では 2 人 (5.6%) に観察されました。全体として、2 つのグループ間で有害事象の発生と臨床結果に有意差はありませんでした。これらの研究は臨床結果と放射線学的結果に焦点を当てていましたが、この研究ほど詳細にレントゲン写真を評価していませんでした。これらの研究では、1 人の患者でこの有害事象が観察された Hengg らの調査を除き、関節内セメント漏出は報告されていません。本研究では、レベル C で 2 回、レベル E で 1 回、一次スクリューの貫通が観察され、その後、臨床的意義のない関節内セメント漏出が起こりました。セメント補強を各スクリューに適用する前に、透視下で造影剤を注入しました。しかし、セメント適用前に一次スクリューの貫通を除外するために、異なる腕の位置で異なる放射線画像を実施してより慎重に評価する必要があります。さらに、レベル C (スクリュー分岐構成) でのスクリューのセメント補強は、主スクリューの貫通とそれに続くセメント漏出のリスクが高いため避けるべきです。上腕骨頭骨折の患者では、この骨折パターンで観察される関節内漏出の可能性が高いため (2 人の患者で観察)、セメント スクリュー先端の補強は推奨されません。
VI. 結論。
PMMAセメントを用いた角度安定化プレートを用いたPHFの治療において、セメントスクリュー先端部増強は、インプラントの骨への固定性を高める信頼性の高い外科手術技術であり、骨粗鬆症患者における二次的転位率は4.2%と低い。既存の文献と比較して、無血管性骨壊死（AVN）の発生率増加は主に重度の骨折パターンで観察されており、この点を考慮する必要がある。セメントを適用する前に、造影剤を投与して関節内セメント漏出を慎重に排除する必要がある。上腕骨頭骨折では関節内セメント漏出のリスクが高いため、この骨折に対するセメントスクリュー先端部増強は推奨しない。
投稿日時: 2024年8月6日
