過去数十年間で、上腕骨近位部骨折（PHF）の発生率は28％以上増加し、65歳以上の患者の手術率は10％以上増加しました。明らかに、骨密度の減少と転倒回数の増加は、高齢者人口の増加における主要な危険因子です。位置ずれしたPHFや不安定なPHFを管理するにはさまざまな外科的治療法が利用可能ですが、高齢者にとって最適な外科的アプローチについてはコンセンサスがありません。角度安定化プレートの開発により、PHF の外科的治療に治療選択肢が提供されましたが、最大 40% という高い合併症率を考慮する必要があります。最も一般的に報告されているのは、スクリューの脱落を伴う内転虚脱と上腕骨頭の無血管壊死（AVN）です。
骨折の解剖学的整復、上腕骨モーメントの回復、およびスクリューの正確な皮下固定により、このような合併症を軽減できます。骨粗鬆症によって上腕骨近位部の骨質が損なわれるため、ネジによる固定を達成するのが困難なことがよくあります。この問題に対処するため、ネジ先端の周囲にポリメチルメタクリレート（PMMA）骨セメントを塗布することにより、骨の質の悪い骨とネジの界面を強化し、インプラントの固定強度を向上させる新しいアプローチです。
現在の研究は、60歳以上の患者を対象に、角度を付けた安定化プレートと追加のネジ先端増強術で治療したPHFのX線撮影結果を評価し、分析することを目的としている。
Ⅰ．材料と方法
合計 49 人の患者が角度安定プレーティングと PHF 用のネジによる追加のセメント増強を受け、包含基準と除外基準に基づいて 24 人の患者が研究に含まれました。
24 個の PHF はすべて、術前 CT スキャンを使用して Suktankar と Hertel によって導入された HGLS 分類システムを使用して分類されました。術前のレントゲン写真と術後の単純レントゲン写真を評価しました。上腕骨頭の結節が再整復され、隙間または変位が 5 mm 未満であった場合、骨折の適切な解剖学的整復が達成されたと見なされます。内転変形は上腕骨幹に対する上腕骨頭の傾きが 125°未満であると定義され、外反変形は 145°を超えると定義されました。
一次ネジ貫通は、上腕骨頭の髄質皮質の境界を貫通するネジ先端として定義されました。二次骨折変位は、手術中の X 線写真と比較した追跡 X 線写真での縮小結節の 5 mm を超える変位、および/または頭部断片の傾斜角の 15° を超える変化として定義されました。
すべての手術は大胸筋三角筋アプローチによって行われました。骨折の整復とプレートの位置決めは標準的な方法で実行されました。スクリューセメント増強技術では、スクリュー先端増強に 0.5 ml のセメントを使用しました。
術後、肩用の特注のアームスリングを使用して固定を 3 週間実施しました。全可動域（ROM）を達成するために、術後 2 日後に疼痛調節を伴う初期の受動運動および補助能動運動を開始しました。
Ⅱ．結果。
結果: 24 人の患者が含まれ、年齢中央値は 77.5 歳 (範囲、62 ～ 96 歳) でした。 21名が女性、3名が男性でした。 2 部骨折 5 件、3 部骨折 12 件、および 4 部骨折 7 件は、角度を付けた安定化プレートと追加のネジセメント補強を使用して外科的に治療されました。 24件の骨折のうち3件は上腕骨頭骨折でした。 24 人の患者のうち 12 人で解剖学的縮小が達成されました。内側皮質の完全な縮小は患者 24 人中 15 人 (62.5%) で達成されました。手術後 3 か月の時点で、早期に再手術が必要となった 3 人の患者を除き、21 人の患者のうち 20 人 (95.2%) が骨折癒合を達成しました。
1 人の患者は、手術後 7 週間で早期の二次変位 (上腕骨頭断片の後方回転) を発症しました。術後3か月目にリバース式肩関節全置換術による再置換術を実施しました。術後の X 線検査中に 3 人の患者（うち 2 人は上腕骨頭骨折）で、小さな関節内セメント漏出による一次スクリューの貫通（関節に大きな浸食はなし）が観察されました。 2 人の患者では角度安定板の C 層でネジの貫通が検出され、別の患者では E 層でネジの貫通が検出されました (図 3)。これら 3 人の患者のうち 2 人はその後無血管壊死症 (AVN) を発症しました。患者はAVNの発症により再手術を受けた（表1、2）。
Ⅲ．議論。
無血管壊死（AVN）の発症以外に、上腕骨近位骨折（PHF）で最も一般的な合併症は、スクリューの脱落とその後の上腕骨頭断片の内転崩壊です。この研究では、セメントスクリュー増強により、3ヵ月後の癒合率が95.2%、二次置換率が4.2%、AVN率が16.7%、総再置換率が16.7%となったことが判明した。スクリューをセメントで補強することにより、内転崩壊のない二次変位率は 4.2% となりました。これは、従来の角度付きプレート固定による約 13.7 ～ 16% と比較して低い率です。適切な解剖学的縮小、特にPHFのアングルプレート固定における上腕骨内側皮質の縮小を達成するための努力を行うことを強くお勧めします。追加のネジ先端の強化が適用される場合でも、よく知られている潜在的な故障基準を考慮する必要があります。
この研究でねじ先端増強を使用した全体の再修正率 16.7% は、PHF における従来の角度安定化プレートの以前に発表された再修正率の低い範囲内にあります。高齢者の再修正率は 13% から 28% の範囲でした。待ってください。 Henggらによって実施された前向き、無作為化、対照多施設研究。セメントスクリュー増強の利点は示されませんでした。 1年間の追跡調査を完了した合計65人の患者のうち、9人の患者と増強群の3人に機械的故障が発生した。 AVN は 2 人の患者 (10.3%) で観察され、非増強群では 2 人の患者 (5.6%) で観察されました。全体として、2 つのグループ間で有害事象の発生と臨床転帰に有意な差はありませんでした。これらの研究は臨床結果と放射線学的結果に焦点を当てていましたが、この研究ほど詳細に X 線写真を評価していませんでした。全体として、放射線学的に検出された合併症はこの研究の合併症と同様でした。 1 人の患者でこの有害事象を観察した Hengg らによる研究を除いて、これらの研究のいずれも関節内セメント漏出を報告していません。本研究では、一次スクリューの貫通がレベル C で 2 回、レベル E で 1 回観察され、臨床的関連性はなく、その後の関節内セメント漏出が観察されました。造影剤は、各ネジにセメント増強材を適用する前に、X線透視制御下で注入されました。ただし、セメントを塗布する前に、一次スクリューの貫通を排除するために、異なる腕の位置で異なる X 線撮影を実行し、より慎重に評価する必要があります。さらに、レベル C (スクリュー分岐構成) でのスクリューのセメント補強は、メインスクリューの貫通とその後のセメント漏れのリスクが高いため、避けるべきです。上腕骨頭骨折患者には、この骨折パターンで関節内漏出の可能性が高いため、セメントスクリューチップの増強は推奨されません（2 人の患者で観察されました）。
VI.結論。
PMMA セメントを使用した角度安定化プレートによる PHF の治療において、セメントねじ先端増強術は、骨へのインプラントの固定を強化する信頼性の高い外科技術であり、その結果、骨粗鬆症患者における二次変位率が 4.2% と低くなります。既存の文献と比較して、主に重度の骨折パターンで無血管壊死（AVN）の発生率の増加が観察されており、これを考慮する必要があります。セメントを適用する前に、造影剤を投与して関節内のセメント漏出を注意深く排除する必要があります。上腕骨頭骨折では関節内セメント漏出のリスクが高いため、この骨折ではセメントスクリュー先端の増強はお勧めしません。
投稿日時: 2024 年 8 月 6 日
