過去数十年間で、上腕骨近位端骨折（PHF）の発生率は28%以上増加し、65歳以上の患者における手術率は10%以上増加しています。明らかに、骨密度の低下と転倒回数の増加は、増加する高齢者人口における主要な危険因子です。転位または不安定なPHFを治療するためのさまざまな外科的治療法がありますが、高齢者にとって最適な外科的アプローチについてはコンセンサスが得られていません。角度安定化プレートの開発により、PHFの外科的治療の選択肢が提供されましたが、最大40%という高い合併症率を考慮する必要があります。最もよく報告されている合併症は、スクリューの脱落を伴う内転崩壊と上腕骨頭の無血管性壊死（AVN）です。
骨折の解剖学的整復、上腕骨モーメントの回復、およびスクリューの正確な皮下固定により、このような合併症を軽減できます。骨粗鬆症による上腕骨近位部の骨質の低下のため、スクリュー固定はしばしば困難です。この問題を解決するために、骨質の悪い骨とスクリューの界面を、スクリュー先端の周囲にポリメチルメタクリレート（PMMA）骨セメントを塗布して強化する新しいアプローチは、インプラントの固定強度を向上させるものです。
本研究は、60歳以上の患者を対象に、角度付き安定化プレートと追加のスクリュー先端補強を用いて治療した近位上腕骨骨折のX線画像による結果を評価・分析することを目的とした。
Ⅰ.材料と方法
合計49名の患者がPHF（近位上腕骨骨折）に対して角度安定型プレート固定術とスクリューを用いたセメント補強術を受け、そのうち24名の患者が選択基準および除外基準に基づいて本研究に組み入れられた。
24例のPHFはすべて、術前CTスキャンを用いてSukthankarとHertelが提唱したHGLS分類システムで分類された。術前レントゲン写真と術後単純レントゲン写真も評価された。骨折の適切な解剖学的整復は、上腕骨頭結節が再整復され、ギャップまたは転位が5mm未満である場合に達成されたとみなされた。内転変形は、上腕骨頭と上腕骨幹の傾斜が125°未満である場合と定義され、外反変形は145°を超える場合と定義された。
一次スクリュー貫通は、スクリュー先端が上腕骨頭の髄質皮質の境界を貫通した状態と定義した。二次骨折転位は、術中レントゲン写真と比較して、術後レントゲン写真において、縮小した結節が5mm以上転位した場合、および／または骨頭断片の傾斜角が15°以上変化した場合と定義した。
すべての手術は三角筋大胸筋アプローチで行われた。骨折整復およびプレート固定は標準的な方法で行われた。スクリューセメント補強法では、スクリュー先端の補強に0.5mlのセメントを使用した。
術後3週間は、肩専用のカスタムアームスリングで固定した。術後2日目から、疼痛管理を行いながら、早期の他動運動および補助付き自動運動を開始し、可動域（ROM）の完全回復を目指した。
Ⅱ.結果。
結果：対象患者は24名で、年齢中央値は77.5歳（範囲62～96歳）でした。女性は21名、男性は3名でした。2部骨折5例、3部骨折12例、4部骨折7例に対し、角度付き安定化プレートと追加のスクリューセメント補強を用いて外科的治療を行いました。24例中3例は上腕骨頭骨折でした。24例中12例で解剖学的整復が得られ、24例中15例（62.5%）で内側皮質の完全整復が得られました。術後3ヶ月の時点で、早期再手術が必要となった3例を除き、21例中20例（95.2%）で骨癒合が得られました。
1人の患者は手術後7週間で早期二次転位（上腕骨頭断片の後方回転）を発症した。手術後3か月でリバース型人工肩関節置換術による再手術が行われた。術後X線検査による経過観察中に、3人の患者（うち2人は上腕骨頭骨折）で、少量の関節内セメント漏出（関節の大きな侵食なし）による一次スクリュー貫通が観察された。2人の患者では角度安定化プレートのC層に、別の1人の患者ではE層にスクリュー貫通が検出された（図3）。この3人の患者のうち2人はその後、無血管性壊死（AVN）を発症した。患者はAVNの発症により再手術を受けた（表1、2）。
Ⅲ.議論。
上腕骨近位端骨折（PHF）で最も一般的な合併症は、無血管性壊死（AVN）の発症に加えて、スクリューの脱落とその後の上腕骨頭断片の内転崩壊です。本研究では、セメントスクリュー補強により、3か月後の骨癒合率が95.2%、二次転位率が4.2%、AVN率が16.7%、総再手術率が16.7%であることがわかりました。スクリューのセメント補強により、内転崩壊を伴わない二次転位率が4.2%となり、これは従来の角度付きプレート固定における約13.7～16%と比較して低い値です。PHFの角度付きプレート固定においては、特に上腕骨内側皮質の適切な解剖学的整復を達成するよう努力することを強く推奨します。スクリュー先端の補強を追加した場合でも、よく知られている潜在的な失敗基準を考慮する必要があります。
本研究におけるスクリュー先端補強を用いた全体的な再手術率は16.7%であり、これはPHFにおける従来の角度安定化プレートの再手術率の既報の範囲内である。従来のプレートの再手術率は高齢者集団で13%から28%の範囲であった。待つ必要はない。Henggらが実施した前向き無作為化対照多施設研究では、セメントスクリュー補強の利点は示されなかった。1年間の追跡調査を完了した合計65人の患者のうち、機械的故障は9人の患者で発生し、補強群では3人であった。AVNは2人の患者（10.3%）と非補強群の2人の患者（5.6%）で観察された。全体として、2つのグループ間で有害事象の発生と臨床転帰に有意差はなかった。これらの研究は臨床的および放射線学的転帰に焦点を当てていたが、本研究ほど詳細にX線画像を評価していなかった。全体として、放射線学的に検出された合併症は本研究と同様であった。これらの研究のいずれも、関節内セメント漏出を報告していません。ただし、Hengg らによる研究では、1 人の患者でこの有害事象が観察されています。本研究では、レベル C で 2 回、レベル E で 1 回、一次スクリューの貫通が観察され、その後、臨床的に関連性のない関節内セメント漏出が発生しました。各スクリューにセメント補強を施す前に、透視下で造影剤を注入しました。しかし、セメント塗布前に一次スクリューの貫通がないことを確認するために、腕の位置を変えてさまざまな方向からさまざまなレントゲン撮影を行い、より慎重に評価する必要があります。さらに、レベル C でのスクリューのセメント補強 (スクリュー発散構成) は、主スクリューの貫通とそれに続くセメント漏出のリスクが高いため避けるべきです。上腕骨頭骨折の患者では、この骨折パターンで観察された関節内漏出の可能性が高いため (2 人の患者で観察)、セメントスクリュー先端補強は推奨されません。
VI. 結論
PMMAセメントを用いた角度安定プレートによるPHFの治療において、セメントスクリュー先端補強は、インプラントの骨への固定を強化する信頼性の高い手術手技であり、骨粗鬆症患者における二次転位率は4.2%と低い。既存の文献と比較すると、主に重度の骨折パターンにおいて無血管性壊死（AVN）の発生率増加が観察されており、これを考慮に入れる必要がある。セメント塗布前に、造影剤投与により関節内セメント漏出を慎重に除外する必要がある。上腕骨頭骨折では関節内セメント漏出のリスクが高いため、この骨折ではセメントスクリュー先端補強は推奨しない。
投稿日時：2024年8月6日
