上腕骨顆上骨折は小児の最も一般的な骨折の一つであり、上腕骨骨幹部と上腕骨顆上縁の接合部で起こる。上腕骨顆.
臨床症状
上腕骨顆上骨折は主に小児に発生し、受傷後に局所的な疼痛、腫脹、圧痛、機能障害が生じることがあります。転位のない骨折では明らかな徴候が見られず、肘関節の滲出液が唯一の臨床徴候となる場合もあります。肘筋下の関節包は最も浅い位置にあり、関節液の滲出液中にソフトスポットとも呼ばれる軟部関節包を触知することができます。可動域は通常、橈骨頭の中心と肘頭の先端を結ぶ線より前方にあります。
顆上骨折のタイプIIIの場合、肘に2つの角状の変形があり、S字型の外観を形成します。通常、上腕遠位部の前に皮下の打撲があり、骨折が完全にずれている場合は、骨折の遠位端が腕筋を貫通し、皮下出血がより深刻です。その結果、肘の前にpucker signが現れ、通常、骨折より近位の骨の突出が真皮を貫通していることを示します。橈骨神経損傷を伴う場合、親指の背側伸展が制限されることがあります。正中神経損傷により、親指と人差し指が能動的に屈曲できなくなることがあります。尺骨神経損傷により、指の分割制限と指間嵌合が生じることがあります。
診断
（１）診断基準
①外傷歴がある； ②臨床症状および徴候：局所的な痛み、腫れ、圧痛、機能障害； ③X線写真で上腕骨顆上骨折線およびずれた骨折片が見られる。
（2）鑑別診断
以下の識別に注意を払う必要がある。肘の脱臼しかし、肘関節脱臼から伸展性顆上骨折を同定することは困難である。上腕骨顆上骨折では、上腕骨上顆は肘頭と正常な解剖学的関係を維持している。しかし、肘関節脱臼では、肘頭が上腕骨上顆の後ろに位置するため、より突出している。顆上骨折と比較して、肘関節脱臼では前腕がより遠位に突出している。骨摩擦音の有無も、肘関節脱臼から上腕骨顆上骨折を同定する上で役割を果たしており、骨摩擦音を誘発することが困難な場合がある。重度の腫れと痛みのため、骨摩擦音を誘発する操作はしばしば子供を泣かせてしまう。神経血管損傷のリスクがあるためである。したがって、骨摩擦音を誘発する操作は避けるべきである。 X線検査で特定できます。
タイプ
上腕骨顆上骨折の標準的な分類は、伸展型と屈曲型である。屈曲型はまれであり、側面X線写真では骨折の遠位端が上腕骨骨幹部の前方に位置することが示される。直進型が一般的であり、Gartland分類ではI型からIII型に分類されている（表1）。
| タイプ | 臨床症状 |
| ⅠA型 | 転位、内反、外反を伴わない骨折 |
| ⅠB型 | 軽度の変位、内側皮質溝、上腕骨頭を通る上腕骨前縁線 |
| ⅡA型 | 過伸展、後部皮質の完全性、上腕骨頭が上腕骨前縁より後方、回旋なし |
| ⅡB型 | 骨折の両端で部分的な接触を伴う縦方向または回転方向の変位 |
| ⅢA型 | 皮質接触のない完全な後方変位、主に遠位から内側への後方変位 |
| ⅢB型 | 明らかな変位、骨折端に埋め込まれた軟部組織、骨折端の著しい重なりまたは回転変位 |
表1 上腕骨顆上骨折のガートランド分類
扱う
最適な治療を行う前に、肘関節を一時的に 20 ～ 30 度の屈曲位に固定する必要があります。これは患者にとって快適であるだけでなく、神経血管構造の緊張を最小限に抑えます。
（1）I型上腕骨顆上骨折：外固定にはギプスまたはギプス固定のみが必要で、通常、肘を90°屈曲させ、前腕を中立位で回転させ、長腕ギプスを使用して3～4週間外固定します。
（2）上腕骨顆上骨折II型：この種の骨折の治療では、徒手整復と肘の過伸展および屈曲の矯正が重要な課題である。°）固定により整復後の姿勢は維持されるが、患肢の神経血管損傷や急性筋膜コンパートメント症候群のリスクが高まる。そのため、経皮的キルシュナー鋼線固定骨折の閉鎖整復後（図1）、安全な位置（肘屈曲60°）でギプスによる外固定を行うのが最適です。
図1 経皮キルシュナー鋼線固定の画像
(3) 上腕骨III型顆上骨折：上腕骨III型顆上骨折はすべて経皮的キルシュナー鋼線固定法で整復され、これが現在III型顆上骨折の標準治療となっている。通常は徒手整復と経皮的キルシュナー鋼線固定法が可能であるが、軟部組織の癒着を解剖学的に整復できない場合、または上腕動脈損傷がある場合は、観血的整復が必要となる（図2）。
図5-3 上腕骨顆上骨折の術前および術後のX線写真
上腕骨顆上骨折の開放整復には、(1) 肘外側アプローチ（前外側アプローチを含む）、(2) 肘内側アプローチ、(3) 肘内側・外側併用アプローチ、(4) 肘後方アプローチの 4 つの手術アプローチがあります。
肘外側アプローチと肘内側アプローチはどちらも、組織損傷が少なく、解剖学的構造が単純であるという利点があります。内側切開は外側切開よりも安全で、尺骨神経損傷を防ぐことができます。欠点は、どちらも切開創の反対側の骨折を直接観察できず、手指による整復と固定しかできないため、術者に高度な手術技術が求められることです。肘後方アプローチは、上腕三頭筋の完全性の破壊とより大きな損傷のために議論されてきました。肘内側と肘外側を組み合わせたアプローチは、切開創の反対側の骨表面を直接観察できないという欠点を補うことができます。このアプローチは、肘内側切開と外側切開の利点を兼ね備えており、骨折の整復と固定に役立ち、外側切開の長さを短縮できます。組織の腫脹の緩和と鎮静に効果的ですが、手術切開が大きくなるという欠点があります。また、後方アプローチよりも切開幅が広くなります。
合併症
上腕骨顆上骨折の合併症には、(1)神経血管損傷、(2)急性中隔症候群、(3)肘の硬直、(4)骨化性筋炎、(5)無血管性壊死、(6)内反肘変形、(7)外反肘変形などがあります。
要約する
上腕骨顆上骨折は、小児における最も一般的な骨折の一つです。近年、上腕骨顆上骨折の整復不良が注目を集めています。かつては、内反肘や外反肘は、整復不良ではなく、上腕骨遠位骨端線の成長停止によって引き起こされると考えられていました。しかし、現在では、骨折の整復不良が内反肘変形の重要な要因であることを裏付ける強力なエビデンスが多数存在します。そのため、上腕骨顆上骨折の整復、尺骨オフセットの矯正、水平回旋、そして上腕骨遠位部の高さの回復が鍵となります。
上腕骨顆上骨折には徒手整復など多くの治療法がある。 外固定ギプス固定、肘頭牽引、副木外固定、開放整復固定、閉鎖整復固定など。かつては、徒手整復とギプス外固定が主な治療法であり、中国では内反肘の割合が50%にも達すると報告されています。現在では、II型およびIII型の顆上骨折に対しては、骨折整復後に経皮針固定を行う方法が一般的に受け入れられています。この方法は、血流を阻害せず、骨の治癒が早いという利点があります。
骨折の非観血的整復後のキルシュナー鋼線固定の方法と最適な本数についても様々な見解があります。編集者の経験では、固定中にキルシュナー鋼線は互いに分岐する必要があります。骨折面が離れているほど安定します。キルシュナー鋼線は骨折面で交差してはいけません。交差すると回転が制御できず、固定が不安定になります。内側キルシュナー鋼線固定を使用する場合は、尺骨神経を傷つけないように注意してください。肘を屈曲した状態で針を通さず、肘を少し伸ばして尺骨神経が後退するようにし、親指で尺骨神経に触れて押し戻し、安全にKワイヤーを通します。交差キルシュナー鋼線内固定の適用は、術後の機能回復、骨折治癒率、優れた骨折治癒率などの潜在的な利点があり、術後の早期回復に有益です。
投稿日時: 2022年11月2日
