舟状骨変形癒合は、舟状骨の急性骨折全体の約5～15%に発生し、舟状骨壊死は約3%に発生します。舟状骨変形癒合の危険因子としては、診断の見落としまたは遅れ、骨折線が近位にあること、1mmを超える変位、手根不安定性を伴う骨折などが挙げられます。治療せずに放置すると、舟状骨骨軟骨癒合不全は外傷性関節炎（舟状骨骨軟骨癒合不全と圧潰性変形性関節症）を伴うことが多くなります。
舟状骨骨軟骨不癒合症の治療には、血管柄付き皮弁の有無にかかわらず骨移植が用いられる。しかし、舟状骨近位極の骨壊死患者の場合、血管柄なしの骨移植の結果は不十分で、骨治癒率はわずか40％～67％である。対照的に、血管柄付き皮弁を用いた骨移植の治癒率は88％～91％と高い。臨床診療で用いられる主な血管柄付き骨弁には、1,2-ICSRAチップ付き橈骨遠位部皮弁、骨移植片＋血管束インプラント、橈骨掌側皮弁、血管柄付き遊離腸骨皮弁、内側大腿顆骨皮弁（MFC VBG）などがある。血管柄付き骨移植の結果は満足のいくものである。遊離MFC VBGは、中手骨の圧潰を伴う舟状骨骨折の治療に有効であることが示されており、MFC VBGは下行膝動脈の関節枝を主要な栄養枝として利用しています。他の皮弁と比較して、MFC VBGは、特に弯曲変形を伴う舟状骨骨折性骨軟骨症において、舟状骨の正常な形状を回復させるのに十分な構造的支持を提供します（図1）。進行性手根骨圧潰を伴う舟状骨骨軟骨壊死の治療において、1,2-ICSRAを先端に用いた遠位橈骨皮弁の骨治癒率はわずか40%と報告されていますが、MFC VBGでは100%の骨治癒率を達成しています。
図 1. 舟状骨の骨折により「反り返った」変形が見られ、CT では約 90° の角度で舟状骨の間に骨折ブロックが見られます。
術前準備
患側手関節の理学検査後、画像検査を実施し、手関節の圧潰の程度を評価する必要があります。単純X線写真は、骨折の位置、変位の程度、および骨折端の吸収または硬化の有無を確認するのに有用です。前後像は、手関節の圧潰、手関節背側不安定性（DISI）を評価するために用いられます。DISIは、修正手関節高比（高さ/幅）が1.52以下、または橈側月状骨角が15°を超える場合に用いられます。MRIまたはCTは、舟状骨のアライメント不良または骨壊死の診断に役立ちます。舟状骨の側面X線写真または斜め矢状CTで、舟状骨角が45°を超える場合は、舟状骨の短縮が示唆され、「弯曲変形」として知られています。MRIのT1、T2低信号は舟状骨の壊死を示唆しますが、MRIは骨折の治癒を判断する上で明らかな意義はありません。
適応症および禁忌:
舟状骨骨軟骨不癒合で、弯曲変形と DISI を伴う。MRI では舟状骨の虚血性壊死が見られ、術中に止血帯が緩み、骨折を観察すると舟状骨の折れた端は依然として白色硬化骨である。初期のくさび骨移植またはネジによる内部固定が失敗したため、大きな VGB 構造骨移植 (＞1cm3) が必要となる。術前または術中に橈側手根関節の変形性関節症の所見がある。舟状骨の著しい変形癒合と圧潰性変形性関節症が発生した場合は、手関節の神経除去、舟状骨骨切り術、四角形固定術、手根近位骨切り術、手根骨全固定術などが必要になることがある。舟状骨変形癒合、近位壊死はあるが、舟状骨の形態は正常（例：近位極への血液供給が乏しい非転位舟状骨骨折）；骨壊死を伴わない舟状骨変形癒合の短縮。（1,2-ICSRAは遠位橈骨皮弁の代用として使用できる）。
応用解剖学
MFC VBGは、多数の小さな骨間栄養膜血管（平均30、20～50本）によって血液供給を受けており、最も豊富な血液供給は内側大腿骨顆の後下方（平均6.4本）で、次いで前上方（平均4.9本）となっている（図2）。これらの栄養膜血管は、主に下行膝状動脈（DGA）および／または上内側膝状動脈（SMGA）によって血液供給を受けていた。SMGAは浅大腿動脈の枝であり、関節神経枝、筋皮神経枝、および／または伏在神経枝を生じている。 DGA は、内果の内側隆起より近位の浅大腿動脈、または関節面（10.5～17.5 cm）より近位に 13.7 cm 離れた浅大腿動脈から起始しており、死体標本における分岐の安定性は 89% でした（図 3）。DGA は、内果裂より近位に 13.7 cm（10.5 cm～17.5 cm）離れた浅大腿動脈、または関節面より近位に起始しており、死体標本では 100% の分岐安定性と直径約 0.78 mm を示しています。したがって、DGA と SMGA のどちらも使用可能ですが、血管の長さと直径を考慮すると、脛骨には前者の方が適しています。
図 2. 半腱様筋と内側側副靭帯の間の水平線に沿った MFC 栄養膜血管の 4 象限分布。A、大転子の線、B、膝蓋骨上極の線、C、前半月板の線、D。
図3. MFC血管解剖：（A）骨外枝とMFC栄養膜血管解剖、（B）関節線からの血管起源の距離
外科的アクセス
患者は全身麻酔下で仰臥位になり、患肢は手術台に置かれる。通常、ドナー骨皮弁は同側大腿骨内側顆から採取されるため、患者は術後に松葉杖で移動することができる。膝の同側に外傷または手術の既往がある場合は、反対側の膝を選択することもできます。膝を屈曲させ、股関節を外旋させ、上肢と下肢の両方に止血帯を装着する。手術アプローチは拡張 Russe アプローチであり、切開は横手根管の 8 cm 近位から開始し、橈側手根屈筋腱の橈側縁から遠位に延長し、横手根管で親指の付け根に向かって折り曲げ、大転子の高さで終了する。橈骨最長筋腱の腱鞘を切開し、腱を尺側に牽引します。橈骨月状靭帯および橈骨舟状骨頭靭帯に沿って鋭的に剥離し、舟状骨を露出させます。その際、舟状骨の末梢軟部組織を注意深く剥離し、舟状骨をさらに露出させます（図4）。癒合不全の範囲、関節軟骨の質、および舟状骨の虚血の程度を確認します。止血帯を緩めた後、舟状骨近位極に点状出血がないか観察し、虚血性壊死の有無を確認します。舟状骨壊死が橈骨手根関節炎または手根間関節炎を伴わない場合は、MFC VGBを使用できます。
図 4. 舟状骨手術アプローチ: (A) 切開は横手根管の 8 cm 近位から始まり、橈側手根屈筋腱の橈側縁を切開の遠位部まで延長し、横手根管で親指の付け根に向かって折り曲げます。(B) 橈側最長筋腱の腱鞘を切開し、腱を尺側に引いて、橈側月状骨および橈側舟状骨頭靭帯に沿って鋭的に剥離し、舟状骨を露出させます。(C) 舟状骨の骨断層領域を特定します。
大腿骨内側筋の後縁に沿って膝関節線近位部に15～20cmの切開を入れ、大腿骨内側筋を前方に牽引してMFCの血液供給部を露出させる（図5）。MFCへの血液供給は、通常、DGAとSMGAの関節枝によって行われ、通常はDGAのより大きな関節枝とそれに付随する静脈が利用される。骨膜と骨表面の栄養膜血管を保護するように注意しながら、血管柄を近位方向に剥離する。
図5. MFCへの外科的アクセス：(A) 膝関節線から大腿骨内側筋の後縁に沿って近位方向に15～20cmの切開を行う。(B) MFCの血液供給を露出させるために、筋肉を前方に牽引する。
舟状骨の準備
舟状骨の DISI 変形を矯正し、移植前に手首を蛍光透視下で屈曲させて骨軟骨移植部位を準備し、正常な橈側月状骨角度を回復させる必要があります (図 6)。 0.0625 フィート (約 1.5 mm) のキルシュナーピンを背側から中手骨に向かって経皮的に穿孔し、橈側月状骨関節を固定します。手首を伸ばすと、舟状骨の変形癒合隙間が露出します。骨折スペースは軟部組織を取り除き、プレートスプレッダーでさらに開いたままにします。小型の往復鋸を使用して骨を平坦化し、インプラント皮弁がくさび形ではなく長方形の構造に似ていることを確認します。そのためには、舟状骨隙間を背側よりも掌側で広くする必要があります。隙間を開けた後、欠損部を3次元で測定し、骨移植の範囲を決定します。通常、骨移植の範囲は、移植片のすべての側面で10～12 mmです。
図6. 舟状骨の弯曲変形を矯正し、手首を透視下で屈曲させることで、橈骨と月骨のアライメントを正常に戻します。0.0625フィート（約1.5mm）のキルシュナーピンを背側から中手骨にかけて経皮的に穿孔し、橈骨月状骨関節を固定します。これにより、舟状骨の癒合不全による隙間が露出し、手首を伸展させた際の舟状骨の高さが正常に戻ります。この隙間の大きさから、切除すべき皮弁のサイズを予測できます。
骨切り術
大腿骨内側顆の血管新生領域を骨抽出部位として選択し、骨抽出部位を適切にマーキングする。内側側副靭帯を損傷しないように注意する。骨膜を切開し、目的の皮弁に対して適切なサイズの長方形の骨弁をレシプロソーで切り出す。皮弁の完全性を確保するために、もう1つの骨ブロックを片側に沿って45°で切断する（図7）。 7）。皮弁の骨膜、皮質骨、海綿骨を剥がさないように注意する。下肢の止血帯を解除して皮弁を通る血流を観察する。また、その後の血管吻合に備えて、血管柄を近位方向に少なくとも6cm離す。必要であれば、大腿骨顆内に少量の海綿骨を継続させることもできる。大腿骨顆部の欠損部は骨移植代替物で充填され、切開部は層ごとに排液され閉じられます。
図7. MFC骨弁の除去。(A) 舟状骨腔を埋めるのに十分な骨切り領域をマークし、骨膜を切開し、目的の骨弁に適したサイズの長方形の骨弁を往復鋸で切断します。(B) 骨弁の完全性を確保するために、2つ目の骨片を片側に沿って45°で切断します。
皮弁の移植と固定
骨弁を適切な形に切り取り、血管柄を圧迫したり骨膜を剥がしたりしないよう注意します。骨弁は舟状骨欠損部に叩打を避けながら静かに移植し、中空の舟状骨スクリューで固定します。移植した骨ブロックの掌側縁が舟状骨の掌側縁と面一になるか、またはわずかに陥没して衝突を避けるように注意しました。舟状骨の形態、力の方向、スクリューの位置を確認するため、透視検査を行いました。血管弁の動脈を橈骨動脈の端側と吻合し、静脈の先端を橈骨動脈の随伴静脈の端側と吻合します（図 8）。関節包は修復しますが、血管柄は避けます。
図8. 骨弁の移植、固定、および血管吻合。骨弁は舟状骨欠損部に優しく移植され、中空舟状骨ネジまたはキルシュナーピンで固定されます。移植した骨ブロックの中手骨縁が舟状骨の中手骨縁と面一になるか、軽く窪むように注意し、圧迫を避ける必要があります。血管弁の動脈と橈骨動脈は端々吻合され、静脈の先端は橈骨動脈随伴静脈に端々吻合されました。
術後リハビリテーション
経口アスピリン325mgを1日1回（1か月間）、術後は患肢の体重負荷が許可され、患者の適切な移動能力に応じて、膝ブレーキで患者の不快感を軽減できます。片方の松葉杖で反対側を支えると痛みが軽減されますが、松葉杖の長期サポートは必要ありません。手術の2週間後に抜糸し、ミュンスターギプスまたは長腕から母指へのギプスを3週間装着しました。その後、骨折が治癒するまで短腕から母指へのギプスを使用します。3〜6週間間隔でレントゲンを撮影し、CTで骨折の治癒を確認します。その後、自動的および受動的な屈曲および伸展活動を徐々に開始し、運動の強度と頻度を徐々に増やしていく必要があります。
重大な合併症
膝関節の主な合併症としては、膝痛や神経損傷が挙げられます。膝痛は主に術後6週間以内に発症し、伏在神経損傷による感覚消失や有痛性神経腫は認められませんでした。手首の主な合併症としては、難治性骨癒合不全、疼痛、関節硬直、筋力低下、橈骨手関節または手根骨の進行性変形性関節症などが挙げられ、骨膜異所性骨化のリスクも報告されています。
近位極無血管性壊死および手根圧潰を伴う舟状骨癒合不全に対する大腿骨内側顆血管柄付き骨移植
投稿日時: 2024年5月28日
