舟状骨変形癒合は、舟状骨のすべての急性骨折の約 5 ～ 15% で発生し、舟状骨壊死は約 3% で発生します。舟状骨変形の危険因子には、診断の見逃しまたは遅れ、骨折線の近位、1 mm を超える変位、および手根の不安定性を伴う骨折が含まれます。未治療の場合、舟状骨軟骨偽癒合は外傷性関節炎を伴うことが多く、虚脱性変形性関節症を伴う舟状骨軟骨偽癒合としても知られています。
血管新生皮弁の有無にかかわらず、舟状骨軟骨偽癒合の治療に骨移植を使用できます。しかし、舟状骨の近位極の骨壊死を患っている患者の場合、血管先端を使用しない骨移植の結果は満足のいくものではなく、骨治癒率はわずか 40% ～ 67% です。対照的に、血管新生皮弁を備えた骨移植片の治癒率は 88% ～ 91% にも達します。臨床診療における主な血管新生骨皮弁には、1,2-ICSRA 先端付き橈骨遠位端皮弁、骨移植片 + 血管束インプラント、橈骨皮弁、血管新生先端を備えた遊離腸骨骨皮弁、および大腿骨内側顆骨皮弁 (MFC VBG) が含まれます。血管新生した先端を用いた骨移植の結果は満足のいくものでした。遊離ＭＦＣ ＶＢＧは、中手骨虚脱を伴う舟状骨骨折の治療に有効であることが示されており、ＭＦＣ ＶＢＧは、主栄養枝として膝下行動脈の関節枝を使用する。他の皮弁と比較して、MFC VBG は、特に後屈変形を伴う舟状骨骨折骨軟骨症において、舟状骨の正常な形状を回復するのに十分な構造的サポートを提供します (図 1)。進行性手根虚脱を伴う舟状骨軟骨骨壊死の治療において、1,2-ICSRA チップ付き橈骨遠位端皮弁の骨治癒率はわずか 40% であるのに対し、MFC VBG の骨治癒率は 100% であると報告されています。
図 1.「背中が反った」変形を伴う舟状骨の骨折。CT では、舟状骨間の約 90°の角度での骨折ブロックが示されています。
術前の準備
影響を受けた手首の身体検査後、手首の虚脱の程度を評価するために画像検査を実行する必要があります。単純X線写真は、骨折の位置、変位の程度、骨折端の吸収や硬化の有無を確認するのに役立ちます。後部前面画像は、1.52 以下の変更された手首の高さの比 (高さ/幅) または 15° を超える橈骨月状角を使用して、手首の虚脱、手首の背側不安定性 (DISI) を評価するために使用されます。 MRI または CT は、舟状骨の位置異常や骨壊死の診断に役立ちます。舟状骨の側面 X 線写真または舟状骨の斜め矢状 CT (舟状角 > 45°) は、「反り返り変形」として知られる舟状骨の短縮を示唆します。MRI T1、T2 の信号が低い場合は舟状骨の壊死を示唆しますが、MRI では骨折の治癒を決定する上で明らかな重要性はありません。
適応症と禁忌:
湾曲変形および DISI を伴う舟状骨軟骨癒合不全。 MRI では舟状骨の虚血性壊死、術中の止血帯の緩み、および舟状骨の骨折端がまだ白い硬化骨であることが観察されます。最初のウェッジ骨移植またはスクリュー内固定が失敗した場合は、大規模な VGB 構造骨移植 (>1cm3) が必要になります。橈骨手根関節の変形性関節症の術前または術中の所見。崩壊性変形性関節症を伴う重大な舟状骨癒合が発生した場合は、手首の除神経、舟状骨切り術、四角形固定術、近位手根骨切り術、手根全固定術などが必要になる場合があります。舟状骨癒合、近位壊死、ただし舟状骨の形態は正常（例、近位極への血液供給が不十分で転位のない舟状骨骨折）。骨壊死を伴わない舟状骨癒合の短縮。 (1,2-ICSRA は橈骨遠位端フラップの代替品として使用できます)。
応用解剖学
MFC VBG は多数の小さな骨間の栄養膜血管 (平均 30、20 ～ 50) によって供給されており、最も豊富な血液供給は大腿骨内側顆より後方下方 (平均 6.4)、次いで前方上方 (平均 4.9) です (図2）。これらの栄養膜血管は主に、下膝状動脈 (DGA) および/または上内側膝状動脈 (SMGA) によって供給されていました。SMGA は、関節神経、筋皮膚神経、および/または伏在神経の枝も生じる浅大腿動脈の枝です。 。 DGA は内くるぶしの内側隆起に近い浅大腿動脈、または関節面 (10.5 ～ 17.5 cm) に近い 13.7 cm の距離で発生し、枝分かれの安定性は死体標本で 89% でした。 (図3)。 DGA は、内くるぶし裂の近位または関節面の近位の 13.7 cm (10.5 cm ～ 17.5 cm) の浅大腿動脈から始まり、死体標本は 100% の分岐安定性を示し、直径は約 0.78 mm です。したがって、DGA または SMGA のどちらでも使用できますが、血管の長さと直径の点で前者の方が脛骨には適しています。
図 2. 半腱様筋と内側側副靱帯の間の水平線に沿った MFC 栄養膜血管の 4 象限分布 A、大転子線 B、膝蓋骨上極線 C、前半月板線 D。
図 3. MFC 血管の解剖学: (A) 骨外枝と MFC 栄養膜血管の解剖学、(B) 関節線からの血管起始部の距離
外科的アクセス
患者は全身麻酔下で仰臥位となり、患肢が手の手術台に置かれます。一般に、ドナー骨弁は同側の内側大腿顆から採取されるため、手術後に患者は松葉杖を使って移動できます。膝の同じ側に以前の外傷または手術の病歴がある場合は、対側の膝を選択することもできます。膝を曲げ、股関節を外旋させ、上肢と下肢の両方に止血帯を巻きます。外科的アプローチは拡張ラッセ法であり、切開は手根横管の近位8cmから始まり、橈骨屈筋腱の橈骨端から遠位に伸び、その後手根横管で親指の付け根に向かって折り曲げます。 、大転子のレベルで終わります。橈骨最長筋腱の腱鞘を切開し、腱を尺側に引き出し、橈骨月状靱帯と橈骨舟状頭靱帯に沿った鋭い切開により舟状骨を露出させ、舟状骨の周囲軟組織を注意深く分離します。舟状骨がさらに露出します（図4）。癒合不全の領域、関節軟骨の質、舟状骨の虚血の程度を確認します。止血帯を緩めた後、舟状骨の近位極に点状出血がないか観察し、虚血性壊死があるかどうかを判断します。舟状骨壊死が橈骨手根関節炎または手根間関節炎に関連していない場合は、MFC VGB が使用されることがあります。
図 4. 舟状骨手術アプローチ: (A) 切開は手根横管の 8 cm 近位から開始し、橈骨屈筋腱の橈骨端を切開の遠位部まで延長し、親指の付け根に向かって折り曲げます。横手根管のところ。 (B) 橈骨最長筋腱の腱鞘を切開し、腱を尺側に引き出し、橈骨月状靱帯および橈骨舟状頭靱帯に沿った鋭い切開によって舟状骨を露出させます。 (C) 舟状骨不連続部の領域を特定します。
長さ 15 ～ 20 cm の切開を、内側大腿筋の後縁に沿って膝関節線の近位で行い、筋肉を前方に後退させて MFC 血液供給を露出させます (図 5)。MFC 血液供給は通常供給されます。 DGA と SMGA の関節枝によって、通常は DGA のより大きな関節枝とそれに対応する付随する静脈を利用します。骨表面上の骨膜および栄養膜血管を保護するように注意しながら、血管茎を近位で解放します。
図 5. MFC への外科的アクセス：（A）膝関節線から内側大腿筋の後縁に沿って近位側に 15 ～ 20 cm の長さの切開を行います。 (B) 筋肉は前方に後退して MFC の血液供給を露出させます。
舟状骨の準備
舟状骨 DISI 変形を矯正し、正常な橈骨月状角を回復するために X 線透視下で手首を曲げて移植前に骨軟骨骨移植片の領域を準備する必要があります (図 6)。 0.0625 フィート (約 1.5 mm) のキルシュナー ピンを背側から中手骨まで経皮的に穿孔して橈骨月状関節を固定し、手首を伸ばすと舟状骨変形癒合の隙間が露出します。骨折スペースから軟組織を取り除き、プレートスプレッダーでさらに押し広げました。小型のレシプロソーを使用して骨を平らにし、インプラントのフラップがくさび形ではなく長方形の構造に近づくようにします。そのためには、舟状骨の隙間を背側よりも掌側の広い隙間で処理する必要があります。ギャップを開いた後、欠損を三次元で測定して、骨移植片の範囲を決定します。骨移植片の範囲は、通常、移植片のすべての側面で長さ 10 ～ 12 mm です。
図 6. 手首の X 線透視による屈曲による舟状骨の反り変形の矯正。正常な橈骨と月の位置合わせを回復します。 0.0625 フィート (約 1.5 mm) のキルシュナー ピンを背側から中手骨まで経皮的に穿孔して橈骨月状関節を固定し、舟状骨癒合ギャップを露出させ、手首を伸ばしたときに舟状骨の高さを正常に戻します。遮断する必要があるフラップのサイズを予測するギャップ。
骨切り術
大腿骨内側顆の血管新生領域が骨摘出領域として選択され、骨摘出領域が適切にマークされます。内側側副靱帯を損傷しないように注意してください。骨膜を切開し、目的の骨弁に適したサイズの長方形の骨弁を往復鋸で切断し、骨弁の完全性を確保するために 2 番目の骨ブロックを片側に沿って 45° で切断します (図 7)。 7)。皮弁の骨膜、皮質骨、海綿骨が分離しないように注意する必要があります。下肢の止血帯を外して皮弁を通る血流を観察し、その後の血管吻合を可能にするために血管茎を少なくとも 6 cm 近位側で解放する必要があります。必要に応じて、少量の海綿骨を大腿顆内に継続することができます。大腿骨顆の欠損を骨移植代用物で充填し、切開部の排液を行って層ごとに閉じます。
図 7. MFC 骨弁の除去。 (A) 舟状腔を満たすのに十分な骨切り領域をマークし、骨膜を切開し、目的のフラップに適切なサイズの長方形の骨弁を往復鋸で切断します。 (B) フラップの完全性を確保するために、2 番目の骨を片側に沿って 45° で切断します。
皮弁の移植と固定
骨弁は、血管茎を圧迫したり骨膜を剥がしたりしないように注意しながら、適切な形状にトリミングされます。フラップは、衝撃を避けながら舟状骨欠損の領域に静かに埋め込まれ、中空舟状ネジで固定されます。移植された骨ブロックの手掌縁が舟状骨の手掌縁と面一になるか、衝突を避けるためにわずかに凹むように注意を払った。舟状骨の形態、力線、およびネジの位置を確認するために、蛍光透視法が実行されました。血管皮弁動脈を橈骨動脈の端から端まで吻合し、静脈先端を橈骨動脈の伴静脈の端から端まで吻合します (図 8)。関節包は修復されますが、血管茎は修復されません。
図 8. 骨弁の移植、固定、および血管吻合。骨弁は舟状骨欠損の領域に静かに移植され、中空舟状ネジまたはキルシュナーピンで固定されます。移植された骨ブロックの中手骨の縁が舟状骨の中手骨の縁と面一になるか、衝突を避けるために軽く凹むように注意してください。血管皮弁動脈と橈骨動脈の吻合は端と端で行い、静脈先端と橈骨動脈の伴静脈は端と端で吻合した。
術後のリハビリテーション
経口アスピリン 1 日あたり 325 mg (1 か月間)、術後の患肢の体重負荷は許可されます。適切なタイミングで動く患者の能力に応じて、膝ブレーキにより患者の不快感を軽減できます。 1 本の松葉杖で対側をサポートすると痛みを軽減できますが、松葉杖を長期間サポートする必要はありません。手術後 2 週間で抜糸し、ミュンスターギプスまたは長い腕から親指までのギプスを 3 週間固定したままにしました。その後、骨折が治癒するまで、短腕から親指までのギプス固定が行われます。 X線写真は3～6週間間隔で撮影され、骨折の治癒はCTによって確認されます。その後、能動的および受動的な屈伸活動を徐々に開始し、運動の強度と頻度を徐々に増加させます。
主な合併症
膝関節の主な合併症には、膝の痛みや神経損傷が含まれます。膝痛は主に術後6週間以内に出現し、伏在神経損傷による感覚喪失や有痛性神経腫瘍は認められなかった。手首の主な合併症には、難治性の骨癒合不全、痛み、関節の硬直、筋力低下、橈骨手首または手根間骨の進行性変形性関節症が含まれ、骨膜の異所性骨化のリスクも報告されています。
近位極無血管壊死および手根虚脱を伴う舟状骨偽関節に対する遊離内側大腿顆血管新生骨移植術
投稿日時: 2024 年 5 月 28 日
