騎士団のマルニオンは、navicular骨のすべての急性骨折の約5〜15％で発生し、貯蔵壊死は約3％で発生します。ナビクラーマルニオンの危険因子には、診断の欠落または遅延診断、骨折線の近位近接、1 mmを超える変位、および手根の不安定性を伴う骨折が含まれます。治療せずに残っている場合、航海骨軟骨の非癒合はしばしば、崩壊する変形性関節症のnavicular骨軟骨非組合としても知られる外傷性関節炎に関連しています。
血管新生フラップの有無にかかわらず骨移植を使用して、navicular骨軟骨の非癒合を治療することができます。ただし、航空骨の近位極の骨壊死症の患者の場合、血管先端のない骨移植の結果は不十分であり、骨治癒速度はわずか40％〜67％です。対照的に、血管化されたフラップを伴う骨移植片の治癒速度は、88％〜91％になる可能性があります。臨床診療における主要な血管新生骨フラップには、1,2-icsra先端遠位半径フラップ、骨移植 +血管バンドルインプラント、手のひら半径フラップ、血管化先端付きの遊離腸骨骨フラップ、および内側大腿骨凝固骨フラップ（MFC VBG）などが含まれます。遊離MFC VBGは、メタカルパル崩壊による貯蔵乳頭骨折の治療に効果的であることが示されており、MFC VBGは下行膝動脈の関節枝を主要な栄養枝として使用します。他のフラップと比較して、MFC VBGは、特に腰の骨折骨軟骨症において、navicular骨の正常な形状を回復するのに十分な構造的サポートを提供します（図1）。進行性手根崩壊による航海骨軟骨骨壊死の治療において、1,2-ICSRAの先端遠位半径フラップは40％のみであると報告されていますが、MFC VBGの骨治癒率は100％です。
図1。「お辞儀をした後ろの」変形を伴う騎士団の骨の骨折、CTは、約90°の角度で貯蔵骨の間の破壊ブロックを示しています。
術前準備
罹患した手首の身体検査後、手首の崩壊の程度を評価するためにイメージング研究を実施する必要があります。単純なレントゲン写真は、骨折の位置、変位の程度、壊れた端の吸収または硬化症の存在を確認するのに役立ちます。後部前部画像は、手首の崩壊、≤1.52の修正された手首の高さ比（高さ/幅）、または15°を超えるラジアルルナート角を使用して、手首の背側（DISI）の背側の不安定性を評価するために使用されます。 MRIまたはCTは、航海骨または骨壊死の不整列の診断に役立ちます。 navicular角を持つ航空骨の外側レントゲン写真または斜めの矢状CT> 45°は、「弓の腰の変形」として知られている航海骨の短縮を示唆しています。
適応と禁忌：
弓のある骨軟骨の非組合は、弓のある変形とdisiを備えています。 MRIは、航空骨の虚血性壊死、止血帯の術中緩和、および航空骨の骨折が壊れた骨折の観察はまだ白い硬化骨であることを示しています。初期のウェッジ骨移植またはネジの内部固定の故障には、大きなVGB構造骨移植が必要です（＞ 1cm3）。放射状の手根関節の変形性関節症の術前または術中の所見。崩壊した変形性関節症を伴う重大な海naval筋マルニオンが発生した場合、手首の除神経、海軍骨切り術、四角形融合、近位手術骨切り術、総核核融合などが必要になる場合があります。海navicularマルニオン、近位壊死ですが、正常な貯蔵骨の形態（例えば、近位極への血液供給が不十分な非ディスプレースnavicular骨折）;骨壊死を伴わない航空虐待の短縮。 （1,2-icsraは、遠位半径フラップの代替として使用できます）。
応用解剖学
MFC VBGは、多くの小さな骨間栄養芽細胞血管（平均30、20-50）によって供給され、最も豊富な血液供給は内側大腿骨顆よりも後方に劣り（平均6.4）、それに続く前方の上位（平均4.9）が続きます（図2）。これらの栄養芽細胞血管は、主に下行膝酸酸塩動脈（DGA）および/または上部内側gen皮動脈（SMGA）によって供給されました。 DGAは、内側のマルレオラスの内側隆起の近位にある表在性大腿動脈から、または関節表面の近位13.7 cm（10.5-17.5 cm）の距離で発生し、枝の安定性は死体の標本で89％でした（図3）。 DGAは、内側のマルレオラス亀裂の近位または関節表面の近位にある13.7 cm（10.5 cm-17.5 cm）の表在性大腿動脈に由来し、死体標本は100％の分岐安定性と約0.78 mmの直径を示します。したがって、DGAまたはSMGAのいずれかは許容されますが、前者は容器の長さと直径のために脛骨により適しています。
図2。半伸生症と内側側副靭帯Aの水平線に沿ったMFC栄養芽層血管の4四分体分布、より大きなトロカンターBの線、膝蓋骨Cの上極の線の線、
図3。MFC血管解剖学：（a）外骨枝とMFC栄養芽細胞血管解剖学、（b）関節線からの血管起源の距離
外科的アクセス
患者は仰pine位の全身麻酔下に配置され、罹患した肢が手術テーブルに置かれます。一般に、ドナーの骨フラップは同側の内側大腿骨顆から採取されているため、患者は手術後に松葉杖で動くことができます。膝の同じ側に以前の外傷や手術の既往がある場合、反対側の膝も選択できます。膝を曲げ、股関節が外部から回転し、止血帯が上肢と下肢の両方に適用されます。外科的アプローチは、拡張されたラッセアプローチであり、切開は横根管トンネルの近位で8 cm始まり、radial骨屈筋radialis骨腱のradial骨端から遠位に伸び、次に親指の基部に向かって横car状のトンネルで折り畳み、大きなトロカンターのレベルで終了しました。 radial rengissimus腱の腱鞘が切開され、腱がul毛が描かれ、航空骨は航海骨の周辺骨の軟部組織を注意深く分離して、航海骨のさらなる曝露を可能にして、radial骨骨靭帯とradial骨硬化軸靭帯に沿った鋭い解剖によって露出します（図4）。非組合の領域、関節軟骨の品質、および貯蔵骨の虚血の程度を確認します。止血帯を緩めた後、虚血性壊死があるかどうかを判断するために、ナビクラー骨の近位極を観察して、粘着性出血のために観察します。海navic骨壊死がradial骨手根または皮膚骨間関節症に関連していない場合、MFC VGBを使用することができます。
図4。航海外科的アプローチ：（a）切開は横根管トンネルの近位8 cmを開始し、radial骨屈筋ラジアリス腱のradial骨端を伸び、切開の遠位部分まで伸びます。 （b）radial骨骨腱の腱鞘が切開され、腱がul毛が描かれ、航海骨はradial骨lunateおよびradial骨軸靭帯に沿った鋭い解剖によって露出します。 （c）航海の不連続性の領域を特定します。
長さ15-20 cmの切開は、内側大腿骨筋の後部境界に沿った膝関節線の近位に作られ、筋肉はMFCの血液供給を露出させるために前方に収縮します（図5）。血管椎弓根は近位に解放され、骨骨と骨芽細胞血管を骨の表面に保護するように注意します。
図5。MFCへの外科的アクセス：（a）長さ15〜20 cmの切開が、膝関節線から内側大腿骨筋の後部境界に沿って近位に行われます。 （b）MFCの血液供給を露出させるために、筋肉が前方に引き込まれます。
航海骨の調製
ナビチュラーの変形は修正され、蛍光透視法の下で手首を曲げて正常な放射状のルナート角を回復することにより、着床前に調製された骨軟骨移植片の領域を補正する必要があります（図6）。 0.0625フィート（約1.5 mm）のKirschnerピンは、radial骨のルナート接合部を固定するために背側から中手骨まで経皮的に掘削され、手首がまっすぐになったときに航海のマルニオンギャップが露出します。骨折スペースは軟部組織で除去され、さらにプレートスプレッダーで開いて支えられました。小さな往復鋸は、骨を平らにし、インプラントフラップがくさびよりも長方形の構造に似ていることを保証するために使用されます。ギャップを開いた後、欠陥は3次元で測定され、通常、移植片のすべての側面で長さが10〜12 mmの骨移植片の程度を決定します。
図6。ナビチュラーの弓の背面変形の補正、手首の蛍光透視屈曲により、通常の放射状の照明アライメントを回復します。 0.0625フィート（約1.5 mm）のKirschnerピンは、背側から中骨の関節を固定するために背側からメタカルパルまで経皮的に掘削され、航海骨の隙間を露出させ、手首が真っ直ぐになったときに正常な高さを復元し、フラップのサイズを予測するギャップの大きさで、船首のサイズが大きくなります。
骨切り術
内側大腿骨顆の血管新生領域は、骨抽出の領域として選択され、骨抽出の領域は適切にマークされています。内側側副靭帯を傷つけないように注意してください。骨膜が切開され、目的のフラップに適したサイズの長方形の骨フラップが往復のこぎりで切断され、フラップの完全性を確保するために片側に沿って45°で切断されます（図7）。 7）。皮膚の骨骨、皮質骨、および皮膚のcan骨を分離しないように注意する必要があります。下肢の止血帯は、フラップを通る血流を観察するために放出する必要があり、血管椎弓根を少なくとも6 cmの間近位に解放して、その後の血管吻合を可能にします。必要に応じて、大腿骨顆の中で少量の海綿骨を継続することができます。大腿骨の顆の欠陥は骨移植片の代替品で満たされ、切開は層ごとに排出され、閉じた層を閉じます。
図7。MFC骨フラップ除去。 （a）航海腔を埋めるのに十分な骨切り術の領域がマークされ、骨膜が切開され、目的のフラップに適したサイズの長方形の骨フラップが往復鋸で切断されます。 （b）フラップの完全性を確保するために、45°の片側に沿って2番目の骨が切断されます。
フラップ埋め込みと固定
骨フラップは適切な形状にトリミングされ、血管椎弓根を圧縮したり、骨膜を剥がさないように注意します。フラップは、パーカッションを避けて、ナビクラーの骨欠損の領域に静かに埋め込み、中空の航海ネジで固定されています。埋め込まれた骨ブロックの手のひらの縁がヤブ型の骨の掌側の縁とともに洗い流されること、または衝突を避けるためにわずかに落ち込んでいることを保証するために注意が払われました。蛍光鏡検査を実施して、航海骨の形態、力の位置、およびねじの位置を確認しました。アナストモース血管皮弁動脈は、radial骨動脈の端から側面へ、およびradial骨動脈のコンパニオン静脈端から端までの静脈先端（図8）。関節カプセルは修復されますが、血管椎弓根は回避されます。
図8。骨フラップ移植、固定、血管吻合。骨フラップは、航空機の骨欠損の領域に静かに埋め込まれ、中空の航海ネジまたはキルシュナーピンで固定されています。埋め込まれた骨ブロックの中手骨の縁が貯蔵骨の中手骨の縁とともに洗い流されるか、衝突を避けるために軽度に落ち込んでいることに注意してください。 radial骨動脈に対する血管皮弁動脈の吻合は端から端まで行われ、radial骨動脈の付随静脈に対する静脈先端が端から端まで行われました。
術後リハビリテーション
経口アスピリン325 mgあたり（1か月）、患者のブレーキングは、適切なタイミングで移動する患者の能力に応じて、患者のブレーキングが患者の不快感を減らすことができます。単一の松葉杖の反対側のサポートは痛みを軽減する可能性がありますが、松葉杖の長期的なサポートは必要ありません。ステッチは手術の2週間後に除去され、サムシストからのムエンスターまたは長い腕を3週間維持しました。その後、骨折が治癒するまで、サムシストまでの短い腕が使用されます。 X線は3〜6週間間隔で撮影され、骨折治癒はCTによって確認されます。その後、アクティブおよびパッシブの屈曲および拡張活動を徐々に開始する必要があり、運動の強度と頻度を徐々に増やす必要があります。
主要な合併症
膝関節の主な合併症には、膝の痛みまたは神経損傷が含まれます。膝の痛みは主に手術後6週間以内に発生し、袋神経損傷による感覚喪失または痛みを伴う神経腫は発見されませんでした。主な手首の合併症には、耐火骨の非癒合、痛み、関節の剛性、脱力感、radial骨手首またはカルパル間骨の進行性変形性関節症、および骨膜の異所性骨骨化のリスクも報告されています。
近位極の血管壊死と手根崩壊を伴う船体非癒合のための遊離内側大腿骨顆の血管新生骨移植
投稿時間：5月28日 - 2024年
