舟状骨の急性骨折のうち、約5～15%に舟状骨癒合不全が生じ、約3%に舟状骨壊死がみられます。舟状骨癒合不全のリスク因子としては、診断の見落としや遅延、骨折線の近位への近接、1mmを超える転位、手根骨不安定性を伴う骨折などが挙げられます。舟状骨骨軟骨偽関節は、治療せずに放置すると、外傷性関節炎を伴うことが多く、舟状骨骨軟骨偽関節と変形性関節症の合併症として知られています。
血管付き皮弁の有無にかかわらず骨移植は、舟状骨骨軟骨偽関節の治療に使用できます。しかし、舟状骨近位極の骨壊死のある患者の場合、血管先端のない骨移植の結果は満足のいくものではなく、骨癒合率はわずか40%～67%です。対照的に、血管付き皮弁を使用した骨移植の癒合率は88%～91%にも達する可能性があります。臨床で使用されている主な血管付き骨皮弁には、1,2-ICSRA先端遠位橈骨皮弁、骨移植＋血管束移植、掌側橈骨皮弁、血管先端付き遊離腸骨皮弁、内側大腿顆骨皮弁（MFC VBG）などがあります。血管先端付き骨移植の結果は満足のいくものです。遊離MFC VBGは、中手骨崩壊を伴う舟状骨骨折の治療に有効であることが示されており、MFC VBGは下行膝動脈の関節枝を主要な栄養枝として使用します。他の皮弁と比較して、MFC VBGは舟状骨の正常な形状を回復するのに十分な構造的サポートを提供し、特に弓状変形を伴う舟状骨骨折骨軟骨症（図1）に有効です。進行性手根骨崩壊を伴う舟状骨骨軟骨壊死の治療において、1,2-ICSRA先端遠位橈骨皮弁の骨癒合率はわずか40%であることが報告されていますが、MFC VBGの骨癒合率は100%です。
図1. 「弓状変形」を伴う舟状骨骨折。CT画像では、舟状骨間の骨折片が約90°の角度で確認できる。
術前準備
患部の手首の身体診察の後、手首の崩壊の程度を評価するために画像検査を実施する必要があります。単純X線写真は、骨折の位置、転位の程度、および骨折端の吸収または硬化の有無を確認するのに役立ちます。後前像は、手首の崩壊、修正手首高さ比（高さ/幅）が1.52以下または橈骨月状骨角が15°を超える手首の背側不安定性（DISI）を評価するために使用されます。MRIまたはCTは、舟状骨の不正配列または骨壊死の診断に役立ちます。舟状骨の側面X線写真または斜矢状CTで舟状骨角が45°を超える場合は、舟状骨の短縮を示唆し、「弓状変形」として知られています。MRI T1、T2低信号は舟状骨の壊死を示唆しますが、MRIは骨折の治癒を判断する上で明らかな意義はありません。
適応症と禁忌症：
舟状骨骨軟骨偽関節と弓状変形およびDISI；MRIで舟状骨の虚血性壊死が認められ、術中に止血帯が緩み、舟状骨の骨折端がまだ白く硬化した骨であることが観察される；最初の楔状骨移植またはスクリュー内固定が失敗した場合、大きなVGB構造骨移植（＞1cm3）が必要となる。術前または術中に橈骨手根関節の変形性関節症の所見がある；舟状骨の著しい不正癒合と崩壊性変形性関節症が発生した場合は、手関節神経切除、舟状骨骨切り術、四角形固定術、近位手根骨骨切り術、全手根骨固定術などが必要となる場合がある；舟状骨の不正癒合、近位壊死はあるが、舟状骨の形態は正常である（例：近位極への血流が乏しい非転位舟状骨骨折）；舟状骨癒合不全の短縮（骨壊死を伴わない）。（1,2-ICSRAは遠位橈骨皮弁の代替として使用できる）。
応用解剖学
MFC VBGは多数の小さな骨間栄養膜血管（平均30、20～50）によって供給され、最も豊富な血液供給は内側大腿顆の後下方（平均6.4）にあり、次いで前上方（平均4.9）である（図2）。これらの栄養膜血管は主に下行膝動脈（DGA）および/または上内側膝動脈（SMGA）によって供給されており、SMGAは浅大腿動脈の枝であり、関節神経、筋皮神経、および/または伏在神経の枝も生じている。 DGAは、内果の内側隆起より近位、または関節面から13.7cm近位（10.5～17.5cm）の浅大腿動脈から分岐し、死体標本では分岐の安定性が89%であった（図3）。DGAは、内果裂から13.7cm（10.5～17.5cm）近位、または関節面より近位の浅大腿動脈から分岐し、死体標本では分岐の安定性が100%で直径が約0.78mmであった。したがって、DGAまたはSMGAのどちらでも許容されるが、前者は血管の長さと直径から脛骨により適している。
図2. 半腱様筋と内側側副靭帯を結ぶ水平線A、大転子を結ぶ線B、膝蓋骨上極を結ぶ線C、前半月板を結ぶ線Dに沿ったMFC栄養膜血管の4象限分布。
図3. MFCの血管解剖：（A）骨外枝とMFC栄養膜血管解剖、（B）関節線からの血管起始部までの距離
外科的アクセス
患者は全身麻酔下で仰臥位になり、患肢は手の外科手術台に置かれる。一般的に、ドナー骨弁は同側の内側大腿顆から採取されるため、患者は手術後に松葉杖で移動できる。膝の同じ側に過去に外傷や手術の既往がある場合は、対側の膝を選択することもできる。膝を屈曲させ、股関節を外旋させ、上下肢両方に止血帯を装着する。手術アプローチは拡張Russeアプローチで、切開は横手根管から8cm近位から始まり、橈側手根屈筋腱の橈側縁から遠位に伸び、その後横手根管で折り返して母指の基部に向かって進み、大転子のレベルで終了する。橈側最長筋腱の腱鞘を切開し、腱を尺側に引き、橈側月状靭帯および橈側舟状骨頭靭帯に沿って鋭利な切開により舟状骨を露出させ、舟状骨の周囲の軟部組織を慎重に分離して舟状骨をさらに露出させる（図4）。偽関節の領域、関節軟骨の状態、および舟状骨の虚血の程度を確認する。止血帯を緩めた後、舟状骨の近位極を観察して点状出血の有無を確認し、虚血性壊死の有無を判断する。舟状骨壊死が橈側手根関節炎または手根間関節炎と関連していない場合は、MFC VGBを使用してもよい。
図4. 舟状骨手術アプローチ：（A）切開は横手根管から8cm近位で開始し、橈側手根屈筋腱の橈側縁を切開の遠位部まで延長し、横手根管で母指基部に向かって折り畳みます。（B）橈側最長筋腱の腱鞘を切開し、腱を尺側に引き出し、橈側月状骨靭帯と橈側舟状骨頭靭帯に沿って鋭利な切開により舟状骨を露出させます。（C）舟状骨の骨性断裂部を特定します。
膝関節線より近位で内側大腿筋の後縁に沿って15～20cmの切開を行い、筋肉を前方に牽引してMFCの血流を露出させる（図5）。MFCの血流は一般的にDGAとSMGAの関節枝によって供給され、通常はDGAのより大きな関節枝とそれに伴う静脈が利用される。血管茎を近位で剥離する際には、骨膜と骨表面の栄養膜血管を保護するように注意する。
図5．内側大腿筋への外科的アプローチ：（A）膝関節線から内側大腿筋の後縁に沿って近位方向に15～20cmの切開を行う。（B）筋肉を前方に牽引して内側大腿筋の血管を露出させる。
舟状骨の準備
舟状骨の DISI 変形を矯正し、骨軟骨移植片の領域をインプラント前に準備するために、透視下で手首を屈曲させて正常な橈骨月状骨角を回復させる (図 6)。0.0625 フィート (約 1.5 mm) のキルシュナー ピンを背側から中手骨に経皮的にドリルで挿入して橈骨月状骨関節を固定し、手首をまっすぐに伸ばすと舟状骨の癒合不全ギャップが露出する。骨折部から軟部組織を取り除き、プレート スプレッダーでさらに広げる。小型の往復鋸を使用して骨を平らにし、インプラント フラップが楔形ではなく長方形の構造に近くなるようにする。そのため、舟状骨のギャップは背側よりも掌側でより広いギャップで処理する必要がある。欠損部を開放した後、欠損部を三次元的に測定して骨移植の範囲を決定します。通常、移植片の周囲は10～12mmの長さになります。
図6. 舟状骨の湾曲変形の矯正。透視下で手首を屈曲させ、橈骨と月状骨の正常な配列を回復させる。0.0625フィート（約1.5mm）のキルシュナーピンを背側から中手骨に経皮的に挿入し、橈骨月状骨関節を固定する。これにより舟状骨の癒合不全ギャップが露出し、手首をまっすぐに伸ばしたときに舟状骨の正常な高さが回復する。ギャップの大きさは、切除する必要のある皮弁の大きさを予測する。
骨切り術
内側大腿顆の血管が豊富な領域を骨摘出領域として選択し、骨摘出領域を適切にマーキングします。内側側副靭帯を損傷しないように注意してください。骨膜を切開し、往復鋸で目的の皮弁に適したサイズの長方形の骨皮弁を切り出し、皮弁の完全性を確保するために、片側に沿って45°で2つ目の骨ブロックを切り出します（図7）。皮弁の骨膜、皮質骨、海綿骨を分離しないように注意してください。下肢の止血帯を解除して皮弁を通る血流を観察し、血管茎を少なくとも6cm近位に解放して、その後の血管吻合を可能にします。必要に応じて、少量の海綿骨を大腿顆内に継続することができます。大腿骨顆部の欠損部には骨移植代替材を充填し、切開部は排液後、層ごとに縫合閉鎖する。
図7. MFC骨弁の除去。(A) 舟状骨の隙間を埋めるのに十分な骨切り領域をマーキングし、骨膜を切開し、往復鋸で目的の骨弁に適したサイズの長方形の骨弁を切り出す。(B) 骨弁の完全性を確保するために、片側に沿って45°で2つ目の骨片を切り出す。
皮弁移植および固定
骨弁は、血管茎を圧迫したり骨膜を剥がしたりしないように注意しながら、適切な形状にトリミングします。骨弁は、打撃を避けて舟状骨欠損部に優しく移植され、中空の舟状骨ネジで固定されます。移植された骨ブロックの掌側縁が舟状骨の掌側縁と面一になるか、または衝突を避けるためにわずかに凹んでいることを確認するよう注意しました。透視検査を実施して、舟状骨の形態、力の線、およびネジの位置を確認しました。血管弁動脈を橈骨動脈に端側吻合し、静脈先端を橈骨動脈伴行静脈に端々吻合します（図 8）。関節包は修復されますが、血管茎は避けます。
図8. 骨弁移植、固定、および血管吻合。骨弁を舟状骨欠損部に慎重に移植し、中空舟状骨ネジまたはキルシュナーピンで固定する。移植した骨ブロックの中手骨縁が舟状骨の中手骨縁と面一になるか、またはわずかに凹むようにして、衝突を避けるよう注意する。血管弁動脈と橈骨動脈の吻合は端々吻合で行い、静脈先端と橈骨動脈伴行静脈の吻合も端々吻合で行った。
術後リハビリテーション
経口アスピリン325mg/日（1ヶ月間）、術後の患肢の荷重は許可され、膝ブレーキは患者の不快感を軽減することができ、適切なタイミングで患者の運動能力に応じて行われます。片側松葉杖による対側支持は痛みを軽減できますが、松葉杖の長期的な支持は必要ありません。手術後2週間で縫合糸が抜糸され、ミュンスターギプスまたは長腕から親指までのギプスが3週間装着されます。その後、骨折が治癒するまで短腕から親指までのギプスが使用されます。3～6週間間隔でX線撮影が行われ、CTで骨折の治癒が確認されます。その後、能動的および受動的な屈曲および伸展運動を徐々に開始し、運動の強度と頻度を徐々に増加させる必要があります。
重大な合併症
膝関節の主な合併症としては、膝の痛みや神経損傷が挙げられます。膝の痛みは主に手術後6週間以内に発生し、伏在神経損傷による感覚消失や疼痛性神経腫は認められませんでした。手首の主な合併症としては、難治性の骨癒合不全、疼痛、関節のこわばり、筋力低下、橈骨手根骨または手根骨間の進行性変形性関節症などが挙げられ、骨膜異所性骨化のリスクも報告されています。
舟状骨近位極無血管性壊死および手根骨崩壊を伴う偽関節に対する遊離内側大腿骨顆血管柄付き骨移植術
投稿日時：2024年5月28日
