大腿骨近位部骨折は、高エネルギー外傷に起因する臨床外傷としてよく見られます。大腿骨近位部の解剖学的特徴により、骨折線は関節面に近い位置にあり、関節内にまで及ぶ場合が多く、髄内釘による固定には適していません。そのため、多くの症例で依然としてプレートとスクリューを用いた固定が用いられています。しかし、偏心固定プレートの生体力学的特性により、外側プレート固定の失敗、内部固定の破裂、スクリューの抜け落ちなどの合併症のリスクが高くなります。内側プレートを用いた固定補助は効果的ではありますが、外傷の増加、手術時間の延長、術後感染リスクの増大、そして患者の経済的負担の増加といった欠点があります。
これらの点を考慮し、外側単板プレートの生体力学的欠点と、内側および外側の二重プレートの使用に伴う外科的外傷との間の適切なバランスを実現するために、海外の研究者らは、外側プレート固定に加え、内側に経皮スクリューによる固定を補助する手法を採用しました。このアプローチは良好な臨床成績を示しています。
麻酔後、患者は仰向けの姿勢になります。
ステップ1：骨折の整復。2.0mmのコッヘル針を脛骨結節部に挿入し、牽引して脚長を元に戻し、膝パッドを使用して矢状面のずれを矯正します。
ステップ2：外側鋼板の設置。牽引による基本整復後、大腿骨遠位外側に直接アプローチし、適切な長さのロッキングプレートを選択して整復を維持し、骨折の近位端と遠位端に2本のスクリューを挿入して整復を維持します。この時点で、内側スクリューの配置に影響を与えないように、2本の遠位スクリューをできるだけ前方に配置することが重要です。
ステップ3：内側柱スクリューの設置。外側鋼板で骨折を固定した後、2.8mmのスクリューガイド付きドリルを用いて内側顆から穿刺し、針先を大腿骨遠位ブロックの中央または後方に置き、斜め外方および上方に穿刺して対側の皮質骨を貫通させます。透視下で整復が良好であれば、5.0mmのドリルで穿孔し、7.3mmの海綿骨スクリューを挿入します。
骨折の整復と固定の過程を示す図。74歳女性、大腿骨遠位部関節内骨折（AO 33C1）を患っている。（A、B）術前側面X線写真では、大腿骨遠位部骨折の顕著な変位が認められる。（C）骨折整復後、外側プレートを挿入し、近位端と遠位端をネジで固定する。（D）内側ガイドワイヤーの適切な位置を示す透視画像。（E、F）内側柱ネジ挿入後の術後側面X線写真と前後X線写真。
削減プロセスでは、次の点を考慮することが重要です。
（1）スクリュー付きガイドワイヤーを使用する。内側顆へのスクリューの挿入範囲は比較的広く、スクリューなしのガイドワイヤーを使用すると、内側顆のドリリング時に角度が大きくなり、滑脱しやすくなる可能性がある。
（２）外側プレートのネジが外側皮質を効果的に掴んでいるが、二重皮質の固定が効果的に達成できない場合は、ネジの方向を前方に調整し、ネジが外側プレートの前側を貫通して二重皮質の固定が十分に達成されるようにする。
（３）骨粗鬆症の患者の場合、内側柱ネジにワッシャーを挿入することで、ネジが骨に食い込むのを防ぐことができます。
（4）プレート遠位端のスクリューが内側柱スクリューの挿入を妨げる可能性があります。内側柱スクリューの挿入中にスクリューの閉塞が発生した場合は、外側プレートの遠位スクリューを抜去または再配置し、内側柱スクリューの挿入を優先することを検討してください。
症例2。76歳女性患者、大腿骨遠位部関節外骨折。(A、B) 術前X線写真では、骨折部の著しい変位、角度変形、冠状面変位が認められる。(C、D) 術後X線写真では、外側プレートと内側柱ネジを組み合わせた固定が側面および前後像で示されている。(E、F) 術後7か月の追跡X線写真では、内部固定不全の兆候がなく、骨折が良好に治癒していることが明らかである。
症例 3。70 歳の女性患者で、大腿骨インプラント周囲の人工関節周囲骨折を認める。(A、B) 人工膝関節全置換術後の大腿骨インプラント周囲の人工関節周囲骨折を示す術前 X 線写真。関節外骨折と安定した人工関節固定を伴う。(C、D) 関節外アプローチにより外側プレートと内側柱ネジを組み合わせた固定を示す術後 X 線写真。(E、F) 術後 6 か月の追跡 X 線写真。骨折の治癒が良好で、内部固定が適切に行われている。
投稿日時: 2024年1月10日
