ニュース - 肩の交換の歴史

人工肩の交換の概念は、1891年にThemistocles Gluckによって最初に提案されました。股関節、手首などに言及して設計された人工関節には、最初の肩の交換手術は、1893年にパリのHôpitalInternationalでフランスの外科医ジュールエミールペアンが37歳の患者が最初の肩rast骨であるTuberculosis and Bonsの患者である。補綴物は、パリの歯科医J.ポーター・マイケルズと上腕骨によって作られました幹プラチナ金属で作られ、ワイヤーごとにパラフィンでコーティングされたゴムヘッドに取り付けられて、制約されたインプラントを形成しました。患者の最初の結果は満足のいくものでしたが、結核の複数の再発により2年後に補綴物は最終的に除去されました。これは、人工肩交換で人間が行った最初の試みです。

1951年、フレデリック・クルーガーは、ビタミンで作られ、死体の近位上腕骨から成形されたより解剖学的に重要な肩の補綴物の使用を報告しました。これは、上腕骨頭の骨壊死の若い患者を治療するために成功裏に使用されました

しかし、本当にモダンな肩の交換は、肩の第一人者であるチャールズ・ニールによって設計および開発されました。 1953年、近位上腕骨骨折の外科的治療の不十分な結果を解決するために、ニールは上腕骨骨折の解剖学的近位上腕骨補綴物を発症しました。第2世代と第3世代の補綴物を設計しました。

1970年代初頭、重度の回旋腱板機能障害のある患者の肩の置換を解決するために、逆肩関節形成術（RTSA）の概念が最初にNeerによって提案されましたが、グレノイド成分の早期失敗により、その後概念は放棄されました。 1985年、ポール・グラモントは、ニールが提案した概念に従って改善し、回転中心を内側と遠位に移動し、デルトイドの瞬間の腕と張力を変え、回転剤のカフ機能喪失の問題を完全に解決しました。

トランスショルダープロテーゼの設計原則

逆肩関節形成術（RTSA）は、肩の安定性を回復するために、自然な肩の解剖学的関係を逆転させます。 RTSAは、グレノイド側の凸と上腕骨の頭側を凹にすることにより、支点と回転中心（COR）を作成します。この支点の生体力学的機能は、三角筋が上腕を誘ductするために収縮するときに上腕骨頭が上方に移動するのを防ぐことです。 RTSAの特徴は、人工肩関節の回転中心と自然肩に対する上腕骨頭の位置が内側と下方に移動することです。異なるRTSAプロテーゼのデザインは異なります。上腕骨の頭は25〜40mm下に移動し、5〜20mmの内側に移動します。

人体の自然な肩関節と比較して、内部シフトCORの明らかな利点は、三角筋の誘ductionモーメントアームが10mmから30mmに増加し、三角筋の誘導効率を改善し、筋肉力が少ないことです。同じトルクであり、この特徴により、上腕骨頭の誘ductionは、完全な回旋腱板のうつ病機能に完全に依存しなくなります。

これはRTSAの設計と生体力学であり、少し退屈で理解が困難な場合があります。それを理解するためのより簡単な方法はありますか？答えはイエスです。

1つ目はRTSAのデザインです。人体の各関節の特性を慎重に観察し、いくつかのルールを見つけることができます。人間の関節は、ほぼ2つのカテゴリに分割できます。 1つは肩や腰のような近位の関節で、近位端は「カップ」であり、遠位端は「ボール」です。

他のタイプは、次のような遠位関節です膝肘、近位端は「ボール」であり、遠位端は「カップ」です。

初期の時代に人工肩関節補綴物を設計する際に医療先の先駆者が採用した計画は、できる限り自然な肩の解剖学的構造を回復することでした。そのため、すべての計画は「カップ」として近位端と「ボール」として遠位端で設計されました。一部の研究者は、人間と同様に、関節の安定性を高めるために、「カップ」をより大きく深くするように意図的に設計しました股関節、しかし、安定性を高めると実際に故障率が増加することが証明されたため、この設計はすぐに採用されました。あきらめる。一方、RTSAは、自然な肩の解剖学的特性を逆転させ、「ボール」と「カップ」を反転させ、元の「ヒップ」ジョイントを「肘」または「膝」のようにします。この破壊的な変化は、最終的に人工肩の交換に関する多くの困難と疑念を解決し、多くの場合、その長期的および短期的な有効性が大幅に改善されました。

同様に、RTSAの設計は、回転中心をシフトして、幼虫誘導効率の増加を可能にします。そして、肩の関節をシーソーと比較すると、理解しやすいです。下の図に示すように、A方向に同じトルクを適用して（三角筋収縮力）、支点と開始位置が変更されている場合、B方向に大きなトルク（上腕誘導力）が生成できることは明らかです。

RTSAの回転中心の変化は同様の効果があり、不安定な肩が回旋腱板のうつ病なしで誘ductionを開始できるようにします。 Archimedesが言ったように：私に支点を与えてください、そして私は地球全体を動かすことができます！

RTSAの適応と禁忌

RTSAの古典的な兆候は、回旋腱板裂傷（CTA）です。これは、変形性関節症の巨大な回旋腱板裂傷であり、一般的に上腕骨頭の上向きの変位を特徴とし、グレノイド、肩甲間、および上腕骨頭の頭部が縮退した変化をもたらしました。上腕骨頭の上向きの変位は、回旋腱板機能障害後のデルトイドの作用下での不均衡な力のカップルによって引き起こされます。 CTAは、古典的な「擬似パラリシス」が発生する可能性のある年配の女性でより一般的です。

肩関節形成術、特にRTSAの使用は、過去20年間で大幅に増加しています。 RTSAアプリケーションの最初の成功した結果、外科的技術の継続的な開発、およびこの技術の熟練した応用に基づいて、RTSAの最初の狭い適応症が拡大されているため、現在行われているほとんどの肩関節形成術手順はRTSAです。

たとえば、解剖学的肩の総関節形成術（ATSA）は、過去に回旋腱板の裂け目のない肩の変形性関節症の好ましい選択でしたが、近年、この見解を保持している人の数は徐々に減少しているようです。次の側面があります。理由はこの傾向につながりました。第一に、ATSAを受けた患者の最大10％がすでに回旋腱板の裂傷を持っています。第二に、場合によっては、回旋腱板の「機能」の「構造的な」完全性は、特に一部の高齢患者では完全ではありません。最後に、回旋腱板が手術時に無傷の場合でも、特にATSAの処置後に回旋腱板変性が年齢とともに発生し、回旋腱板の機能については確かに多くの不確実性があります。この現象は通常、70歳以上の高齢患者で発生します。したがって、純粋な肩の変形性関節症に直面すると、ますます多くの外科医がRTSAを選択し始めました。この状況は、RTSAが年齢のみに基づいた無傷の回旋腱板を持つ変形性関節症の患者にとって最初の選択である可能性があるという新しい考えにつながりました。

同様に、過去には、変形性関節症のない取り返しのつかない大規模回旋腱板裂け目（MRCT）の場合、代替方法には、頸部減圧、部分回旋腱板再建、中国の方法、上部関節カプセルの再構成が含まれます。、成功率は異なります。さまざまな状況でのRTSAの習熟度と成功した適用に基づいて、最近、単純なMRCTに直面してRTSAを試していないが、10年の移植生存率は90％を超えて非常に成功しています。

要約すると、CTAに加えて、RTSAの現在の拡大された適応症には、炎症性の変形性閉塞性、腫瘍、急性骨折、心的外傷後関節炎、骨欠損、または骨折した骨関節のない大きな回復可能な回旋腱板裂傷が含まれます。炎症、および再発性の肩脱臼。

RTSAに対する禁忌はほとんどありません。感染などの人工関節置換の一般的な禁忌を除き、三角筋の非機能はRTSAに対する絶対的な禁忌です。さらに、近位上腕骨骨折の場合、開いた骨折と上腕神経叢損傷も禁忌と見なされるべきであり、隔離されたx窩神経損傷は相対的な禁忌と見なされるべきです。

術後のケアとリハビリテーション

術後リハビリテーションの原則：

リハビリテーションに対する患者の熱意を動員し、患者に合理的な期待を確立します。

痛みと炎症を軽減し、治癒構造を保護しますが、通常、皮上皮膚は保護する必要はありません。

肩関節の前脱臼は、過伸展、内転、内部回転、または誘ductionと外部回転の最終位置で発生する可能性があります。したがって、バックハンドなどの動きは、操作後4〜6週間避ける必要があります。これらの位置には、脱臼のリスクがあります。

4〜6週間後、上記の動きと位置を開始する前に、外科医と通信して許可を得ることが必要です。

術後のリハビリテーション演習は、最初に体重負荷なしで、次に体重負荷をかけず、最初に抵抗なしで、次に抵抗があり、最初は受動的に、そして積極的に行われるべきです。

現在、厳格で均一なリハビリテーションの基準はなく、さまざまな研究者の計画に大きな違いがあります。

日常生活の患者活動（ADLS）戦略（0〜6週間）：