ニュース - 肩関節置換術の歴史

人工肩置換術の概念は、1891 年にテミストクレスグルックによって初めて提案されました。言及され、一緒に設計された人工関節には、股関節、手首などが含まれます。最初の肩置換術は、1893 年にフランスの外科医ジュールエミールペアンによって患者に行われました。関節と骨の結核を患う 37 歳の患者に関するパリの国際会議初めて記録された肩関節形成術。プロテーゼはパリ出身の歯科医 J. ポーターマイケルズによって作成されました。幹プラチナ金属で作られ、パラフィンでコーティングされたゴムの頭にワイヤーで取り付けられ、拘束されたインプラントを形成しました。患者の最初の結果は満足のいくものでしたが、結核が何度も再発したため、プロテーゼは 2 年後に最終的に除去されました。人工肩関節置換術は人類初の試みです。

1951年、フレデリック・クルーガーは、ビタミンで作られ、死体の上腕骨近位部から成形された、より解剖学的に重要な肩プロテーゼの使用を報告しました。これは、上腕骨頭の骨壊死を患う若い患者の治療に使用され、成功しました。

しかし、真に現代的な肩置換術は、肩の第一人者である Charles Neer によって設計、開発されました。1953 年、上腕骨近位端骨折の外科治療の不満足な結果を解決するために、Neer は上腕骨頭骨折用の解剖学的な上腕骨近位端プロテーゼを開発し、その後 20 年間にそれぞれ数回改良されました。第二世代、第三世代のプロテーゼを設計。

1970年代初頭、重度の腱板機能不全患者の肩置換術を解決するために、リバース型肩関節形成術（RTSA）の概念がNeerによって最初に提案されましたが、関節窩コンポーネントの早期故障により、この概念はその後廃止されました。放棄された。1985年、ポール・グラモントは、ニールが提案した概念に従って改良し、回転中心を内側と遠位に移動させ、三角筋のモーメントアームと張力を変更し、腱板機能喪失の問題を完全に解決しました。

トランスショルダープロテーゼの設計原則

リバース肩関節形成術（RTSA）は、自然な肩の解剖学的関係を逆転させて肩の安定性を回復します。RTSAは関節窩側を凸面、上腕骨頭側を凹面にすることで支点と回転中心（CoR）を作成します。この支点の生体力学的機能は、三角筋が収縮して上腕を外転させるときに上腕骨頭が上方に移動するのを防ぐことです。RTSAの特徴は、人工肩関節の回転中心と自然肩に対する上腕骨頭の位置を内側下方に移動させることです。RTSA プロテーゼの設計が異なれば、設計も異なります。上腕骨頭は25～40mm下方に移動し、5～20mm内側に移動します。

人体の自然な肩関節と比較して、内部シフト CoR の明らかな利点は、三角筋の外転モーメントアームが 10 mm から 30 mm に増加し、三角筋の外転効率が向上し、生成される筋力が少なくなることです。。同じトルクとこの機能により、上腕骨頭の外転が完全な回旋腱板の押し下げ機能に完全に依存しなくなります。

これは RTSA の設計と生体力学ですが、少し退屈で理解しにくいかもしれません。もっと簡単に理解する方法はありますか？答えは「はい」です。

1 つ目は RTSA の設計です。人体の各関節の特徴を注意深く観察すると、いくつかの法則が見つかります。人間の関節は大きく2つに分けられます。1 つは肩や股関節などの体幹に近い関節で、近位端が「カップ」、遠位端が「ボール」です。

もう 1 つのタイプは、次のような遠位関節です。膝近位端は「ボール」、遠位端は「カップ」です。

初期の人工肩関節の設計時に医学の先駆者が採用した計画は、自然な肩の解剖学的構造を可能な限り復元することであったため、すべての計画は近位端を「カップ」として、遠位端を「カップ」として設計しました。ボール"。研究者の中には、人間と同じように関節の安定性を高めるために、「カップ」を意図的に大きく深く設計した人もいます。股関節, しかし、安定性を高めると実際には故障率が増加することが後に証明されたため、この設計はすぐに採用されました。あきらめる。一方、RTSA は、自然な肩の解剖学的特徴を逆転させ、「ボール」と「カップ」を反転させ、元の「股関節」を「肘」または「膝」に近づけます。この破壊的な変化により、人工肩関節置換術の多くの困難と疑問が最終的に解決され、多くの場合、その長期および短期の有効性が大幅に改善されました。

同様に、RTSA の設計は三角筋の外転効率を高めるために回転中心を移動させますが、これもわかりにくいかもしれません。そして肩関節をシーソーに例えるとわかりやすいでしょう。下図のように、A方向に同じトルク（三角筋収縮力）を与えても、支点と開始位置を変えると、より大きなトルク（上腕外転力）を発生させることができるのは明らかです。 B方向。

RTSA の回転中心の変化にも同様の効果があり、不安定化した肩が腱板を押し下げることなく外転を開始できるようになります。アルキメデスが言ったように、「私に支点を与えてください。そうすれば地球全体を動かすことができます！」

RTSA の適応症と禁忌

RTSAの古典的な適応症は、変形性関節症を伴う巨大な腱板断裂である腱板断裂関節症（CTA）であり、これは通常、上腕骨頭の上方変位を特徴とし、関節窩、肩峰、および上腕骨頭の継続的な変性変化を引き起こします。上腕骨頭の上方変位は、腱板機能不全後の三角筋の作用による不均衡な力の結合によって引き起こされます。CTAは高齢の女性に多く見られ、典型的な「仮性麻痺」が発生する可能性があります。

肩関節形成術、特に RTSA の使用は、過去 20 年間で大幅に増加しました。RTSA 適用の最初の成功した結果、外科技術の継続的な開発、およびこの技術の熟練した適用に基づいて、当初のより狭かった RTSA の適応症が拡大され、そのため現在行われているほとんどの肩関節形成術は RTSA です。

例えば、腱板断裂を伴わない変形性肩関節症に対しては、以前は解剖学的全肩関節形成術（ATSA）が好んで選択されていましたが、近年、この考えを持つ人は徐々に減少しているようです。以下のような側面がある。この傾向には理由があります。まず、ATSA を受ける患者の最大 10% がすでに腱板断裂を患っています。第二に、場合によっては、特に一部の高齢患者では、腱板の「機能」の「構造的」完全性が完全ではありません。最後に、たとえ手術時に腱板が無傷であっても、特に ATSA 手術後は加齢とともに腱板の変性が起こり、実際、腱板の機能についてはかなりの不確実性があります。この現象は通常、70 歳以上の高齢患者に発生します。したがって、純粋な変形性肩関節症に直面した場合に RTSA を選択する外科医がますます増えています。この状況により、年齢のみに基づいて、腱板が損傷していない変形性関節症患者に対しても RTSA が第一選択となる可能性があるという新たな考えが生まれました。

同様に、これまで、変形性関節症を伴わない修復不可能な大量腱板断裂（MRCT）の場合、代替方法には肩峰下減圧術、部分腱板再建術、中国式、上部関節包再建術などが含まれていました。、成功率は異なります。さまざまな状況での RTSA の習熟と適用の成功に基づいて、最近では単純な MRCT に直面して RTSA を試す術者が増えています。10 年移植生存率は 90% 以上と非常に成功しています。

要約すると、CTAに加えて、現在拡大されているRTSAの適応症には、炎症性変形性関節症を伴わない修復不可能な大きな腱板断裂、腫瘍、急性骨折、外傷後関節炎、骨欠損、または重度の変形した骨関節が含まれる。炎症、反復性肩脱臼。

RTSA には禁忌がほとんどありません。感染症などの人工関節置換術の一般的な禁忌を除き、三角筋の機能不全はRTSAの絶対的禁忌です。さらに、上腕骨近位端骨折、開放骨折、腕神経叢損傷も禁忌とみなすべきですが、孤立した腋窩神経損傷は相対的禁忌とみなすべきです。

術後のケアとリハビリテーション

術後リハビリテーションの原則:

リハビリテーションに対する患者の熱意を動員し、患者に対する合理的な期待を確立します。

痛みと炎症を軽減し、治癒構造を保護しますが、通常、肩甲下筋を保護する必要はありません。

肩関節の前方脱臼は過伸展、内転と内旋、または外転と外旋の終端位置で起こりやすいです。そのため、術後4～6週間はバックハンドなどの動きを控える必要があります。このような姿勢では脱臼の危険があります。

4〜6週間後でも、上記の動きや体位を開始する前に、外科医と連絡を取り、許可を得る必要があります。

術後のリハビリテーション運動は、最初は体重をかけずに、次に体重をかけて、最初は抵抗なしで、次に抵抗を加えて、最初は受動的に、次に能動的に実行する必要があります。

現時点では厳格かつ統一されたリハビリテーション基準はなく、研究者によって計画に大きな違いがある。

患者の日常生活活動 (ADL) 戦略 (0 ～ 6 週間):