茎状突起狭窄性腱鞘炎は、橈骨茎状突起背側手根鞘における長母指外転筋腱および短母指伸筋腱の痛みと腫脹によって引き起こされる無菌性炎症です。症状は母指の伸展および尺側偏位により悪化します。この疾患は1895年にスイスの外科医ド・ケルバンによって初めて報告されたため、橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎はド・ケルバン病とも呼ばれています。
この病気は、手首や手のひらを頻繁に使う人に多く見られ、「マザーズハンド」や「ゲームフィンガー」とも呼ばれています。インターネットの発達に伴い、この病気に罹患する人は増加しており、その若年化も進んでいます。では、この病気はどのように診断し、治療するのでしょうか？以下では、解剖学的構造、臨床診断、そして治療法という3つの側面から簡単にご紹介します。
I.解剖学
橈骨の茎状突起には狭く浅い溝があり、その溝は線維性の骨鞘を形成する手根背靭帯で覆われています。長母指外転筋腱と短母指伸筋腱はこの鞘を貫通し、斜めに折れ曲がり、それぞれ第1中手骨基部と母指基節骨基部で終結します（図1）。腱が滑る際には大きな摩擦力が生じ、特に手首の尺側偏位や母指の運動時には折れ曲がり角度が大きくなり、腱と鞘壁の間の摩擦が大きくなります。長期にわたる慢性刺激の繰り返しにより、滑膜は浮腫や肥大などの炎症性変化を呈し、腱と鞘壁の肥厚、癒着または狭窄を引き起こし、狭窄性腱鞘炎の臨床症状を引き起こします。
図1 橈骨茎状突起の解剖図
II.臨床診断
1.病歴は中年、肉体労働者に多く、女性に多い。発症は遅いが、症状が突然現れることもある。
2. 症状: 橈骨茎状突起の局所的な痛みが手や前腕に放散する、親指の力が弱い、親指を伸ばすことができない、親指を伸ばすと手首が尺側に偏向すると症状が悪化する、橈骨茎状突起に骨の隆起に似た触知可能な結節が触知され、著しい圧痛を伴う。
3.フィンケルシュタインテスト（拳尺骨偏位テスト）が陽性（図 2 参照）で、親指を曲げて手のひらに当てると、手首の尺骨が偏位し、橈骨茎状突起の痛みが悪化します。
4. 補助検査：骨の異常や滑膜炎の有無を確認するために、必要に応じてX線検査やカラー超音波検査を実施します。橈骨茎状突起狭窄症・腱鞘炎の集学的治療ガイドライン 診断時には、変形性関節症、橈骨神経浅枝障害、前腕十字靭帯症候群などを鑑別するために、他の身体検査も必要となることに留意してください。
III.治療
保存的療法局所固定療法：初期段階では、外固定装具を用いて患肢を固定することで局所活動を軽減し、腱鞘内での腱の摩擦を軽減することで治療目標を達成できます。しかし、固定によって患肢が適切な位置に保たれる保証はなく、長期間の固定は長期的な運動硬直につながる可能性があります。固定を補助する他の治療法は臨床現場で経験的に用いられていますが、その有効性については依然として議論が続いています。
局所閉塞療法：臨床治療において最も好まれる保存的療法である局所閉塞療法は、局所的な疼痛部位への脊髄内注射によって局所的な抗炎症効果を得る治療法です。閉塞療法では、疼痛部位、関節鞘、神経幹などに薬剤を注入することで、短期間で腫脹を軽減し、疼痛や痙攣を緩和することができ、局所病変の治療において最も大きな役割を果たします。この治療法は主にトリアムシノロンアセトニドと塩酸リドカインで構成されています。ヒアルロン酸ナトリウム注射剤も使用できます。ただし、ホルモン剤には、注射後疼痛、局所皮膚色素沈着、局所皮下組織萎縮、症候性橈骨神経損傷、血糖値上昇などの合併症が生じる可能性があります。主な禁忌は、ホルモンアレルギー、妊娠中および授乳中の患者です。ヒアルロン酸ナトリウムはより安全であり、腱周囲の癒着による瘢痕化を防ぎ、腱の治癒を促進する可能性があります。閉塞療法の臨床効果は明らかですが、不適切な局所注射により指の壊死が引き起こされたという臨床報告もあります（図3）。
図3 部分的な閉塞により人差し指の指先の壊死が起こる：A. 手の皮膚がまだら状になっている。B、C. 人差し指の中間部が離れており、指先が壊死している。
橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎の治療における閉塞療法の注意事項：1）位置は正確であり、薬剤を注入する前に注射器を引き抜いて、注射針が血管を貫通しないようにする必要があります。2）患肢を適切に固定して、早期の運動を避けます。3）ホルモン閉塞注射後、多くの場合、程度はさまざまですが、痛み、腫れ、さらには痛みの増悪さえも現れますが、通常は2〜3日で消えます。指の痛みと蒼白が現れた場合は、すぐに鎮痙薬と抗凝固薬の治療を行い、可能であれば血管造影検査を行って明確な診断を下し、必要に応じてできるだけ早く血管探査を実施して、症状の進行を遅らせないようにします。4）高血圧、糖尿病、心臓病などのホルモン禁忌がある場合は、局所閉塞で治療しないでください。
衝撃波療法は、体外でエネルギーを発生させ、周囲の組織を損傷することなく、体内の深部にある標的部位に効果を発揮するという利点を持つ、非侵襲的な保存的治療法です。代謝を促進し、血液とリンパの循環を強化し、組織の栄養状態を改善し、閉塞した毛細血管を浚渫し、関節軟部組織の癒着を緩和する効果があります。しかし、橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎の治療において、衝撃波療法は遅れて導入されたため、研究報告は比較的少なく、橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎の治療における使用を促進するには、よりエビデンスに基づいた医学的根拠を提供するための大規模なランダム化比較試験が依然として必要とされています。
鍼治療：小鍼治療は外科治療と非外科治療の中間に位置する閉鎖解放法であり、局所病変の浚渫と剥離により癒着が解放され、血管神経束の圧迫がより効果的に緩和され、鍼の良性刺激により周囲組織の血液循環が改善され、炎症性滲出液が減少し、抗炎症および鎮痛の目的が達成されます。
中医学：橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎は、祖国医学では「麻痺症候群」の範疇に属し、病状は虚と基準を基礎としています。手関節の長期活動により過度の負担がかかり、局所の気血虚が生じるため、これを原虚といいます。局所の気血虚により、筋肉や静脈の栄養が失われ滑りやすくなり、風寒湿の感覚により気血の作用の閉塞が悪化し、局所の腫れや痛み、活動が制限され、気血の蓄積がより深刻になり、局所の痙攣がより深刻になるため、臨床では可動手関節や第一中手指節関節の痛みが悪化することが発見され、これが基準となります。臨床的には、灸治療、マッサージ治療、中医学の外用療法、鍼治療には一定の臨床効果があることがわかっています。
外科的治療：橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎の治療法の一つとして、橈骨手根靭帯の外科的切開と局所切除が挙げられます。この治療法は、複数回の局所閉鎖術などの保存的治療を行っても効果が見られず、症状が重篤な橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎の再発性患者に適しています。特に、狭窄性進行性腱鞘炎患者においては、重篤で治療困難な疼痛を軽減します。
直接開腹手術：従来の手術法は、圧痛部位を直接切開し、第一背筋隔膜を露出させ、肥厚した腱鞘を切断し、腱鞘を解放することで腱が腱鞘内で自由に滑走できるようにするというものです。直接開腹手術は手術時間が短い一方で、感染症などの一連の手術リスクを伴います。また、手術中に背側の支持バンドを直接除去するため、腱の脱臼や橈骨神経および静脈の損傷が生じる可能性があります。
第1伸筋中隔溶解術：この手術法では、肥厚した腱鞘を切開するのではなく、第1伸筋中隔に存在するガングリオン嚢胞を除去するか、長母指外転筋と短母指伸筋の間の中隔を切開して第1伸筋背側中隔を解放します。この方法は直接開腹手術に似ていますが、主な違いは、伸筋支持帯を切断した後、腱鞘を解放し、肥厚した腱鞘を切開するのではなく腱鞘を除去することです。この方法では腱の亜脱臼が生じる可能性がありますが、第1伸筋背側中隔を保護し、腱鞘の直接切除よりも長期的な腱の安定性に優れています。この方法の欠点は、主に肥厚した腱鞘が除去されないため、肥厚した腱鞘に炎症や浮腫が残る可能性があり、腱との摩擦により病気が再発する可能性があることです。
関節鏡下骨線維性管増大術：関節鏡視下治療は、外傷が少なく、治療サイクルが短く、安全性が高く、合併症が少なく、回復が早いなどの利点があり、最大の利点は伸筋支持帯を切開しないため、腱脱臼の心配がないことです。しかしながら、依然として議論の余地があり、関節鏡視下手術は費用と時間がかかり、直接開腹手術に対する利点が十分に明確ではないと考える学者もいます。そのため、関節鏡視下治療は、一般的に多くの医師や患者に選択されていません。
投稿日時: 2024年10月29日
