茎状突起狭窄腱鞘炎は、橈骨茎状突起の背側手根鞘における長母指外転筋腱と短母指伸筋腱の痛みと腫れによって引き起こされる無菌性炎症です。症状は母指伸展と手根部偏位によって悪化します。この疾患は1895年にスイスの外科医ド・ケルバンによって初めて報告されたため、橈骨茎状突起狭窄腱鞘炎はド・ケルバン病とも呼ばれています。
この疾患は、手首や手のひらの指を頻繁に動かす人に多く見られ、「母の手」や「ゲーム指」とも呼ばれています。インターネットの普及に伴い、罹患する人の数は増加しており、年齢層も若年化しています。では、この疾患はどのように診断・治療すればよいのでしょうか？以下では、解剖学的構造、臨床診断、治療法の3つの側面から簡単に解説します。
I. 解剖学
橈骨茎状突起には、背側手根靭帯に覆われた狭く浅い溝があり、骨の線維性鞘を形成している。長母指外転筋腱と短母指伸筋腱はこの鞘を通り、ある角度で折り畳まれ、それぞれ第1中手骨基部と母指基節骨基部で終わる（図1）。腱が滑るとき、特に手首の尺側偏位や母指の動きの際には、大きな摩擦力が生じ、折り畳み角度が大きくなるため、腱と鞘壁間の摩擦が増加する。長期間にわたる慢性的な刺激の繰り返しにより、滑膜に浮腫や過形成などの炎症性変化が生じ、腱と鞘壁の肥厚、癒着、狭窄を引き起こし、狭窄性腱鞘炎の臨床症状が現れる。
図1 橈骨茎状突起の解剖図
II.臨床診断
1. 病歴としては、中年で肉体労働者に多く見られ、女性に多く見られます。発症は緩やかですが、症状は突然現れることもあります。
2. 徴候：橈骨茎状突起の局所的な痛み（手や前腕に放散することがある）、親指の筋力低下、親指の伸展制限、親指の伸展と手首の尺側偏位時に症状が悪化する。橈骨茎状突起に触知可能な結節があり、骨隆起に似ており、著しい圧痛を伴う。
3.フィンケルシュタインテスト（すなわち、拳尺側偏位テスト）は陽性であり（図2に示すように）、親指を曲げて手のひらに保持すると、手首が尺側に偏位し、橈骨茎状突起の痛みが悪化する。
4.補助検査：骨の異常や滑膜炎の有無を確認するために、必要に応じてX線検査またはカラードップラー超音波検査を実施できます。橈骨茎状突起狭窄腱鞘炎の集学的治療ガイドライン診断時に変形性関節症、橈骨神経浅枝障害、前腕十字靭帯症候群を鑑別するために、その他の身体検査が必要であることに注意してください。
III.治療
保存療法 局所固定療法：初期段階では、患者は外固定装具を使用して患肢を固定し、局所的な活動を制限し、腱鞘内の腱の摩擦を軽減することで治療目標を達成できます。しかし、固定によって患肢が確実に固定されるとは限らず、長期間の固定は長期的な運動硬直を引き起こす可能性があります。固定を補助する他の治療法は臨床現場で経験的に使用されていますが、その治療効果については依然として議論の余地があります。
局所閉塞療法：臨床治療における好ましい保存療法として、局所閉塞療法は局所的な抗炎症作用を得るために、局所的な疼痛部位に髄腔内注射を行う治療法です。閉塞療法では、疼痛部位、関節鞘、神経幹などに薬剤を注入することで、短期間で腫脹を軽減し、疼痛や痙攣を緩和することができ、局所病変の治療において最も効果を発揮します。この治療法は主にトリアムシノロンアセトニドと塩酸リドカインから構成されます。ヒアルロン酸ナトリウム注射も使用できます。ただし、ホルモンには注射後疼痛、局所的な皮膚色素沈着、局所的な皮下組織萎縮、橈骨神経障害の症状、血糖値の上昇などの合併症が生じる可能性があります。主な禁忌はホルモンアレルギー、妊婦、授乳婦です。ヒアルロン酸ナトリウムはより安全で、腱周囲の癒着による瘢痕形成を防ぎ、腱の治癒を促進する可能性があります。閉塞療法の臨床効果は明らかですが、不適切な局所注射によって指の壊死が生じたという臨床報告もあります（図3）。
図3 部分閉塞により人差し指の指先が壊死する：A. 手の皮膚に斑点があり、B、C. 人差し指の中央部分が遠く離れており、指先が壊死している。
橈骨茎状突起狭窄腱鞘炎の治療における閉塞療法の注意事項：1）位置を正確に確認し、注射針が血管を貫通しないように、薬剤を注入する前に注射器を抜去する必要があります。2）患肢を適切に固定し、早期の運動を避けます。3）ホルモン閉塞注射後、痛み、腫れ、さらには痛みの悪化がさまざまな程度で起こることがよくありますが、通常は2～3日で消失します。指の痛みや蒼白が現れた場合は、速やかに鎮痙剤と抗凝固剤による治療を行い、可能であれば血管造影を行い明確な診断を行い、必要に応じてできるだけ早く血管探索を行い、病状の進行を遅らせないようにする必要があります。4）高血圧、糖尿病、心臓病などのホルモン禁忌がある場合は、局所閉塞療法を行ってはなりません。
衝撃波療法は、体外でエネルギーを発生させ、周囲の組織を損傷することなく体内の深部にある標的部位に効果をもたらすという利点を持つ、保存的で非侵襲的な治療法です。代謝促進、血液およびリンパ循環の強化、組織栄養の改善、毛細血管の閉塞の解消、関節軟部組織の癒着の緩和などの効果があります。しかし、橈骨茎状突起狭窄腱鞘炎の治療への応用は比較的遅く、研究報告も比較的少ないため、橈骨茎状突起狭窄腱鞘炎の治療におけるその使用を促進するためには、より多くのエビデンスに基づいた医学的根拠を提供する大規模なランダム化比較試験が依然として必要です。
鍼治療：小鍼治療は、外科的治療と非外科的治療の中間的な閉鎖的解放法であり、局所病変の掻爬と剥離によって癒着が解放され、血管神経束の圧迫がより効果的に緩和され、鍼の良性刺激によって周囲組織の血行が改善され、炎症性滲出液が減少し、抗炎症鎮痛の目的を達成します。
伝統中国医学：橈骨茎状突起狭窄腱鞘炎は、中国医学では「麻痺症候群」に分類され、虚弱と標準に基づいて病気が診断されます。手首関節の長期にわたる活動により過度の負担がかかり、局所の気血が不足するため、これを原虚と呼びます。局所の気血不足により、筋肉や静脈は栄養を失い滑りやすくなり、風寒湿の感覚により気血の働きが阻害されるため、局所の腫れや痛み、活動制限が見られ、気血の蓄積がより深刻になり、局所の痙攣がより深刻になるため、臨床では可動手首関節と第1中手指節関節の痛みが悪化していることがわかり、これが標準です。臨床的に、灸療法、マッサージ療法、漢方外用療法、鍼治療には一定の臨床効果があることがわかった。
外科的治療：橈骨背側手根靭帯の外科的切開および限局切除は、橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎の治療法の一つです。これは、複数回の局所閉塞術やその他の保存的治療後も効果がなく、症状が重度である橈骨茎状突起狭窄性腱鞘炎の再発患者に適しています。特に、狭窄性進行性腱鞘炎の患者において、重度かつ難治性の痛みを軽減します。
直接切開手術：従来の手術法では、圧痛部位に直接切開を加え、第一背側筋中隔を露出し、肥厚した腱鞘を切開して腱鞘を解放し、腱が腱鞘内で自由に滑動できるようにします。直接切開手術は迅速に行えますが、感染などの一連の手術リスクを伴い、手術中に背側支持帯を直接除去するため、腱脱臼や橈骨神経・静脈の損傷が発生する可能性があります。
第1中隔剥離術：この手術法では、肥厚した腱鞘を切開するのではなく、第1伸筋中隔に見られるガングリオン嚢胞を除去するか、長母指外転筋と短母指伸筋の間の中隔を切開して第1背側伸筋中隔を解放します。この方法は直接開放手術に似ていますが、主な違いは、伸筋支持帯を切開した後、肥厚した腱鞘を切開するのではなく、腱鞘を解放して除去する点です。この方法では腱の亜脱臼が生じる可能性がありますが、第1背側伸筋中隔を保護し、腱鞘の直接切除よりも腱の安定性に関して長期的な有効性が高いです。この方法の欠点は主に、肥厚した腱鞘が除去されないため、肥厚した腱鞘に炎症や浮腫が残り、腱との摩擦によって疾患が再発する可能性があることである。
関節鏡下骨線維管増強術：関節鏡下治療は、侵襲性が低く、治療期間が短く、安全性が高く、合併症が少なく、回復が早いという利点があり、最大の利点は伸筋支持帯を切開しないため、腱脱臼がないことです。しかし、依然として議論があり、一部の学者は、関節鏡手術は費用がかかり、時間もかかるため、直接開放手術に比べて利点が十分明確ではないと考えています。そのため、関節鏡下治療は一般的に大多数の医師や患者に選択されていません。
投稿日時：2024年10月29日
