ニュース - 上腕骨遠位部骨折の治療

治療の結果は、骨折ブロックの解剖学的再配置、骨折の強固な固定、良好な軟部組織被覆の維持、および早期の機能訓練によって決まります。

解剖学

その上腕骨遠位部内側柱と外側柱に分かれています（図1）。

図1 上腕骨遠位部は内側柱と外側柱から構成される

内側柱には、上腕骨骨端線の内側部分、上腕骨の内側上顆、および上腕骨滑走部を含む上腕骨内側顆が含まれます。

外側柱は、上腕骨骨端線の外側部分、上腕骨の外側上顆、および上腕骨結節を含む上腕骨の外側顆から構成されます。

2 つの外側柱の間には前鉤状窩と後上腕骨窩があります。

傷害のメカニズム

上腕骨顆上骨折は、ほとんどの場合、高所からの落下によって起こります。

若い患者における関節内骨折は、ほとんどの場合、高エネルギーの激しい外傷が原因で起こりますが、高齢の患者では、骨粗鬆症による低エネルギーの激しい外傷によって関節内骨折が起こることがあります。

タイピング

(a) 骨折には顆上骨折、顆状骨折、顆間骨折があります。

(b)上腕骨顆上骨折：骨折部位は鷹窩の上に位置する。

(c)上腕骨顆部骨折：骨折部位は鷹窩にあります。

(d)上腕骨顆間骨折：骨折部位は上腕骨の遠位の2つの顆間にあります。

図2 AO型

AO上腕骨骨折の分類（図2）

タイプA：関節外骨折。

タイプ B: 関節面を含む骨折（単柱骨折）。

タイプ C: 上腕骨遠位部の関節面が上腕骨幹から完全に分離した状態 (二柱状骨折)。

各タイプは、骨折の粉砕度合いに応じてさらに 3 つのサブタイプに分類されます (粉砕度合いが増加する順に 1 ~ 3 のサブタイプ)。

図3 ライズボロー・ラディン型分類

上腕骨顆間骨折のライズボロー・ラディン分類（すべての分類に上腕骨顆上部が含まれる）

タイプI：上腕骨結節と距骨の間に変位のない骨折。

タイプ II: 上腕骨顆間骨折で、顆の骨折塊が変位するが回旋変形はない。

タイプ III: 上腕骨顆間骨折で、顆の骨折片が変位し、回転変形を伴う。

タイプ IV: 片方または両方の顆の関節面の重度の粉砕骨折 (図 3)。

図4 I型上腕骨結節骨折

図5 上腕骨結節骨折の進行段階

上腕骨結節骨折：上腕骨遠位部の剪断損傷

タイプ I: 上腕骨距骨の外側縁を含む上腕骨結節全体の骨折 (ハーン・シュタインタール骨折) (図 4)。

タイプ II: 上腕骨結節関節軟骨の軟骨下骨折 (コッヘル・ローレンツ骨折)。

タイプ III: 上腕骨結節の粉砕骨折 (図 5)。

非手術的治療

上腕骨遠位部骨折に対する非手術的治療法の効果は限られています。非手術的治療の目的は、関節の硬直を防ぐために早期に関節可動域を広げることです。高齢者は複数の複合疾患を抱えている場合が多いため、肘関節を60°屈曲位で2～3週間固定し、その後軽い運動を行うという簡便な治療法が推奨されます。

外科的治療

治療の目的は、痛みのない関節機能可動域（肘伸展30°、肘屈曲130°、前方および後方回転50°）を回復することです。骨折部のしっかりとした安定した内部固定により、皮膚の創傷治癒後に機能的な肘運動を開始できます。上腕骨遠位部の二重プレート固定には、内側および後外側二重プレート固定、または内側と外側ダブルプレート固定。

手術方法

(a) 患者を上方側臥位にし、患肢の下にライナーを置きます。

術中に正中神経と橈骨神経を識別し保護します。

肘後部は拡張手術アクセスが可能：尺骨ホーク骨切り術または上腕三頭筋牽引術により深部関節骨折を露出させる

尺骨ホークアイ骨切り術：特に関節面の粉砕骨折に対しては、十分な骨切りが行われます。しかしながら、骨切り部で骨折癒合不全が生じることがよくあります。尺骨ホークアイ骨切り術（ヘリンボーン骨切り術）の改良とトランステンションバンドワイヤーまたはプレート固定により、骨折癒合不全率は大幅に減少しました。

上腕三頭筋牽引露出法は、関節粉砕を伴う上腕骨遠位部三角骨ブロック骨折に適用でき、上腕骨スライドの拡張露出により尺骨ホーク先端を約 1 cm 切断露出できます。

プレートを配置する骨折の種類に応じて、2 つのプレートを直交または平行に配置できることがわかっています。

関節面骨折は、平らな関節面まで修復し、上腕骨ステムに固定する必要があります。

図6 肘骨折の術後内部固定

Kワイヤーを用いて骨折ブロックを仮固定した後、上腕骨遠位端の外側柱の後ろの形状に合わせて3.5mmパワー圧縮プレートをプレートの形状にトリミングし、内側柱の形状に合わせて3.5mm再建プレートをトリミングして、プレートの両側が骨表面にフィットするようにしました（新しいアドバンスシェーピングプレートにより、このプロセスが簡素化されました。）（図6）。

内側から外側への圧力で全ネジ皮質骨ネジを使用して関節面骨折片を固定しないように注意してください。

骨端線と上腕骨の千本の移動部位は骨折の癒合不全を避けるために重要です。

骨欠損部に骨移植を行い、腸骨海綿骨移植片を用いて圧迫骨折欠損部（内側柱、関節面および外側柱）を充填し、骨端線の骨膜および圧迫骨欠損部に海綿骨を移植する。

重要な固定ポイントを覚えておいてください。

遠位骨折片をできるだけ多くのネジ可能な限り。

可能な限り多くの断片的な骨折片を内側から外側に交差するネジで固定します。

上腕骨遠位部の内側と外側にスチールプレートを配置する必要があります。

治療の選択肢：全肘関節置換術

重度の粉砕骨折や骨粗鬆症の患者の場合、全肘関節形成術により、負担の少ない患者の場合、肘関節の動きと手の機能を回復させることができます。手術手法は、肘関節の変性変化に対する全関節形成術と同様です。

（１）近位骨折の伸展を防ぐためのロングステム型人工関節の適用

（２）手術の概要

(a) この手術は後方肘アプローチを使用して実施され、上腕骨遠位部骨折切開および内部固定 (ORIF) に使用される手順と同様の手順が採用されています。

尺骨神経の前方化。

上腕三頭筋の両側からアクセスして、骨片を除去します (重要: 上腕三頭筋の尺骨の先端部分を切断しないでください)。

鷹窩を含む上腕骨遠位部全体を除去して人工関節を装着することができ、さらに1～2cm除去しても重大な後遺症は残りません。

上腕骨顆部切除後の上腕骨人工関節の装着中に上腕三頭筋の固有張力を調整する。

尺骨近位隆起の先端を切除し、尺骨プロテーゼコンポーネントの露出と設置のためのアクセスを向上させます (図 7)。

図7 肘関節形成術

術後ケア

患者の皮膚の傷が治ったらすぐに、肘関節後部の術後副木を外し、補助による能動的な機能運動を開始する必要があります。全関節置換術後、皮膚の傷の治癒を促進するために、肘関節を十分な時間固定する必要があります (より良好な伸展機能を得るために、術後 2 週間は肘関節をまっすぐな位置に固定することができます)。取り外し可能な固定副木は現在、患肢をより適切に保護するために頻繁に取り外すことができる場合に可動域運動を容易にするために臨床的に一般的に使用されています。能動的な機能運動は通常、皮膚の傷が完全に治ってから 6 ～ 8 週間後に開始されます。