ニュース - 上腕骨遠位端骨折の治療

治療の結果は、骨折ブロックの解剖学的再配置、骨折の強力な固定、良好な軟組織被覆の維持、および早期の機能訓練に依存します。

解剖学

の上腕骨遠位部内側柱と外側柱に分かれています（図1）。

図1 上腕骨遠位部は内側柱と外側柱で構成されています

内側柱には、上腕骨骨端の内側部分、上腕骨の内側上顆、および上腕骨滑走を含む上腕骨内側顆が含まれます。

側柱は、上腕骨骨端の外側部分、上腕骨の外上顆、および上腕骨結節を含む上腕骨の外顆で構成されます。

2 本の横柱の間には、前部の鉤状窩と後部の上腕窩があります。

傷害のメカニズム

上腕骨顆上骨折は、高所からの落下によって引き起こされることが最も多いです。

関節内骨折を患う若い患者は、ほとんどの場合、高エネルギーの暴力的外傷によって引き起こされますが、高齢の患者は、骨粗鬆症による低エネルギーの暴力的外傷によって関節内骨折を起こす可能性があります。

タイピング

(a)顆上骨折、顆頭骨折、顆間骨折があります。

(b) 上腕骨顆上骨折: 骨折部位は鷹の窩の上にあります。

(d) 上腕骨顆間骨折: 骨折部位は上腕骨の遠位 2 つの顆の間に位置します。

図 2 AO タイピング

AO 上腕骨骨折の分類 (図 2)

タイプ A: 関節外骨折。

タイプ B: 関節面を含む骨折 (単柱骨折)。

タイプ C: 上腕骨遠位部の関節面が上腕骨幹から完全に分離している (双柱骨折)。

各タイプは、骨折の粉砕度に応じてさらに 3 つのサブタイプに分類されます（粉砕度が大きい順に 1 ～ 3 つのサブタイプ）。

図3 ライズボロー-ラディンのタイピング

上腕骨顆間骨折の Riseborough-Radin タイピング (すべてのタイプに上腕骨顆上部分が含まれます)

タイプ I: 上腕骨結節と距骨の間の変位を伴わない骨折。

タイプ II: 回転変形を伴わない顆の骨折塊の変位を伴う上腕骨顆間骨折。

タイプ III: 回転変形を伴う顆の骨折断片の変位を伴う上腕骨顆間骨折。

タイプ IV: 片方または両方の顆の関節表面の重度の粉砕骨折 (図 3)。

図 4 タイプ I 上腕骨結節骨折

図 5 上腕骨結節骨折の病期分類

上腕骨結節の骨折: 上腕骨遠位部のせん断損傷

タイプ I: 上腕骨距骨の外側端を含む上腕骨結節全体の骨折 (ハーン・シュタインタール骨折) (図 4)。

タイプ II: 上腕骨結節の関節軟骨の軟骨下骨折 (コッヘルローレンツ骨折)。

タイプ III: 上腕骨結節の粉砕骨折 (図 5)。

非手術治療

上腕骨遠位端骨折に対する非手術的治療法の役割は限られています。非手術治療の目的は、関節の硬直を避けるために関節を早期に動かすことです。複数の複合疾患を患っていることが多い高齢患者は、肘関節を 60 度屈曲させて副木を 2 ～ 3 週間固定し、その後軽い運動を続けるという簡単な方法で治療する必要があります。

外科的治療

治療の目的は、痛みのない機能的な関節可動域（肘の伸展30°、肘の屈曲130°、前後の回転50°）を回復することです。骨折部をしっかりと安定して内部固定することで、皮膚の傷が治癒した後に機能的な肘の運動を開始できます。上腕骨遠位部の二重プレート固定には、内側および後外側の二重プレート固定、または内側と外側ダブルプレート固定。

手術方法

(a) 患者は上向きの側臥位に置かれ、ライナーが患肢の下に置かれます。

術中の正中神経と橈骨神経の特定と保護。

肘後部の外科的アクセスを拡張することができます: 尺骨鷹骨切り術または上腕三頭筋の後退により、深部関節骨折を露出させます

尺骨ホークアイ骨切り術: 特に関節表面の粉砕骨折に対して適切な露出。しかし、骨折の癒合不全は骨切り部位で発生することがよくあります。骨折の非癒合率は、改良された尺骨ホーク骨切り術（ヘリンボーン骨切り術）と伸張バンドのワイヤーまたはプレートの固定により大幅に減少しました。

上腕三頭筋の収縮露出は、関節粉砕を伴う上腕骨遠位三つ折りブロック骨折に適用でき、上腕骨スライドの拡張露出は、尺骨ホーク先端を約 1 cm で切断して露出できます。

プレートを配置すべき骨折の種類に応じて、２つのプレートを直交または平行に配置できることがわかっている。

関節面の骨折は平らな関節面に戻し、上腕骨ステムに固定する必要があります。

図6 肘骨折術後の内固定

K ワイヤーを適用して骨折ブロックを仮固定した後、3.5 mm パワー圧迫プレートを上腕骨遠位端側柱後方の形状に合わせてプレートの形状にトリミングし、3.5 mm 再建プレートを固定しました。プレートの両側が骨の表面にフィットするように、内側柱の形状に合わせてトリミングします（新しい高度な成形プレートを使用するとプロセスが簡素化されます）（図 6）。

関節面骨折片を全ネジ皮質ネジで内側から外側への圧力で固定しないように注意してください。

骨端 - 上腕骨の移動部位は骨折の癒合不全を避けるために重要です。

骨欠損部位に骨移植片を充填し、圧縮骨折欠損（内側柱、関節面、外側柱）を埋めるために腸骨海綿骨移植片を適用し、無傷の骨膜と骨端部の圧縮骨欠損のある側に海綿骨を移植します。

固定の重要なポイントを覚えておいてください。

遠位骨折片をできるだけ多く固定ネジできるだけ。

内側から外側に交差するネジを使用して、できるだけ多くの断片的な骨折片を固定します。

スチールプレートを上腕骨遠位部の内側と外側に配置する必要があります。

治療の選択肢: 肘関節全置換術

重度の粉砕骨折や骨粗鬆症の患者の場合、肘関節全置換術は、負担の少ない患者の後に肘関節の動きと手の機能を回復させることができます。手術手技は肘関節の変性変化に対する全関節形成術に似ています。

(1) 近位骨折の伸展を防ぐためのロングステム型プロテーゼの適用。

(2) 手術の概要。

(a) この手順は、上腕骨遠位端骨折切開および内固定 (ORIF) に使用される手順と同様の手順で、肘後部アプローチを使用して実行されます。

尺骨神経の前方化。

上腕三頭筋の両側からアクセスして、断片化した骨を除去します（キーポイント：尺骨鷹の部位で上腕三頭筋の停止部分を切断しないでください）。

鷹の窩を含む上腕骨遠位部全体を切除してプロテーゼを装着することができ、さらに 1 ～ 2 cm 切除しても重大な後遺症は残りません。

上腕骨顆の切除後の上腕骨プロテーゼの装着中の上腕三頭筋の固有張力の調整。

近位尺骨隆起の先端を切除して、尺骨プロテーゼコンポーネントの露出と取り付けを容易にします (図 7)。

図7 肘関節形成術

術後のケア

患者の皮膚創傷が治癒したら、肘関節後面の術後の副木を取り外し、補助付きの積極的な機能訓練を開始する必要があります。皮膚創傷治癒を促進するために、関節全置換術後は十分長い時間肘関節を固定する必要があります（より良い伸展機能を得るために、術後 2 週間は肘関節をまっすぐな位置に固定できます）。取り外し可能な固定副木は、患肢をよりよく保護するために頻繁に取り外すことができる場合、可動域の訓練を容易にするために現在臨床で一般的に使用されています。活発な機能的運動は、通常、皮膚の傷が完全に治ってから 6 ～ 8 週間後に開始されます。