ニュース - 上腕骨遠位端骨折の治療

治療の成否は、骨折片の解剖学的整復、骨折部の強固な固定、良好な軟部組織被覆の維持、および早期の機能訓練に左右される。

解剖学

の上腕骨遠位端内側柱と外側柱に分けられる（図1）。

図1 上腕骨遠位端は内側柱と外側柱から構成される

内側柱は、上腕骨骨端の内側部分、上腕骨内側上顆、および上腕骨滑り面を含む上腕骨内側顆から構成される。

外側柱は、上腕骨骨端の外側部分、上腕骨外側上顆、および上腕骨結節を含む上腕骨外側顆から構成される。

2つの外側柱の間には、前鉤状窩と後上腕骨窩がある。

損傷メカニズム

上腕骨顆上骨折は、多くの場合、高所からの転落によって引き起こされる。

若年患者における関節内骨折は、多くの場合、高エネルギーの暴力的な外傷によって引き起こされるが、高齢患者では、骨粗鬆症のために低エネルギーの暴力的な外傷によって関節内骨折を起こすことがある。

タイピング

（a）上顆骨折、顆部骨折、顆間骨折がある。

（b）上腕骨顆上骨折：骨折部位はタカ窩の上方に位置する。

（c）上腕骨顆部骨折：骨折部位はタカ窩に位置する。

（d）上腕骨顆間骨折：骨折部位は上腕骨の遠位の2つの顆の間にある。

図2 AO分類

AO分類による上腕骨骨折の分類（図2）

タイプA：関節外骨折。

タイプB：関節面を含む骨折（単一柱骨折）。

タイプC：上腕骨遠位端の関節面が上腕骨幹から完全に分離している状態（二柱骨折）。

各タイプは、骨折の粉砕度に応じてさらに3つのサブタイプに分類されます（粉砕度が増す順に1～3のサブタイプ）。

図3 ライズボロー・ラディン分類

上腕骨顆間骨折のライズボロー・ラディン分類（すべてのタイプに上腕骨顆上部が含まれる）

タイプI：上腕骨結節と距骨の間の転位を伴わない骨折。

タイプII：上腕骨顆間骨折で、顆部の骨折塊の転位を伴うが、回転変形はない。

タイプIII：上腕骨顆間骨折で、顆部の骨折片の転位と回転変形を伴う。

タイプIV：片側または両側の顆の関節面の重度の粉砕骨折（図3）。

図4 上腕骨結節骨折（I型）

図5 上腕骨結節骨折の病期分類

上腕骨結節骨折：上腕骨遠位端の剪断損傷

タイプI：上腕骨結節全体（上腕骨距骨の外側縁を含む）の骨折（ハーン・シュタインタール骨折）（図4）。

タイプII：上腕骨結節の関節軟骨の軟骨下骨折（コッヘル・ローレンツ骨折）。

タイプIII：上腕骨結節の粉砕骨折（図5）。

非手術的治療

上腕骨遠位端骨折に対する非手術的治療法の役割は限られています。非手術的治療の目的は、関節の硬直を避けるために早期に関節を動かすことです。高齢患者は複数の複合疾患を抱えていることが多いため、肘関節を60°屈曲位で2～3週間固定し、その後軽い運動を行うという簡単な方法で治療すべきです。

外科的治療

治療の目的は、関節の痛みのない機能的な可動域（肘伸展30°、肘屈曲130°、前方および後方回旋50°）を回復することである。骨折のしっかりとした安定した内固定により、皮膚創傷治癒後に肘の機能的運動を開始できる。上腕骨遠位端の二重プレート固定には、内側および後外側二重プレート固定、または内側と外側二重プレート固定。

外科的方法

（a）患者を上方側臥位にし、患肢の下にライナーを敷く。

術中における正中神経および橈骨神経の同定と保護。

肘後部は、尺骨ホーク骨切り術または上腕三頭筋牽引により深部関節骨折を露出させることで、手術アプローチを拡大できる。

尺骨ホークアイ骨切り術：特に関節面の粉砕骨折に対しては、十分な視野が得られる。しかし、骨切り部位で骨折癒合不全が生じることが多い。尺骨ホーク骨切り術（ヘリンボーン骨切り術）の改良と、経伸張バンドワイヤーまたはプレート固定により、骨折癒合不全率は大幅に減少した。

上腕三頭筋牽引露出法は、関節粉砕を伴う上腕骨遠位三叉ブロック骨折に適用でき、上腕骨滑車の露出範囲を広げることで、尺骨鉤状突起の先端を約1cmのところで切断して露出させることができる。

プレートを配置する骨折の種類に応じて、2枚のプレートを直交させるか平行に配置するかを選択できることがわかった。

関節面骨折は、平坦な関節面に修復し、上腕骨ステムに固定する必要がある。

図6 肘関節骨折の術後内固定

骨折片の一時固定はKワイヤーを用いて行い、その後、3.5mmパワーコンプレッションプレートを上腕骨遠位端外側柱の後ろの形状に合わせてプレートの形状にトリミングし、3.5mm再建プレートを内側柱の形状に合わせてトリミングして、プレートの両側が骨表面に適合するようにした（新しいアドバンスシェイピングプレートにより、このプロセスが簡素化された）。（図6）。

関節面骨折片を、内側から外側への圧力がかかるような全ねじ皮質骨ネジで固定しないように注意してください。

上腕骨骨端の千の変位部位は、骨折の癒合不全を避けるために重要である。

骨欠損部に骨移植材を充填し、腸骨海綿骨移植材を適用して圧迫骨折欠損部（内側柱、関節面、外側柱）を埋め、骨膜が intact な側と骨端部の圧迫骨欠損部に海綿骨を移植する。

視線固定の重要なポイントを覚えておきましょう。

遠位骨折片をできるだけ多く固定するネジ可能な限り。

できるだけ多くの骨折片を、内側から外側に向かって交差するネジで固定する。

鋼板は、上腕骨遠位端の内側と外側に配置する必要がある。

治療選択肢：肘関節全置換術

重度の粉砕骨折や骨粗鬆症の患者の場合、肘関節全置換術は、それほど負担の大きくない患者よりも肘関節の可動域と手の機能を回復させることができます。手術方法は、肘関節の変性変化に対する全置換術と同様です。

（１）近位骨折の拡大を防ぐための長幹型人工関節の適用。

（２）外科手術の概要

（a）この処置は、肘後方からのアプローチを用いて行われ、上腕骨遠位端骨折の切開および内固定（ORIF）に使用される手順と同様である。

尺骨神経の前方移動。

上腕三頭筋の両側からアクセスして、断片化した骨を取り除きます（重要なポイント：尺骨鉤状突起部で上腕三頭筋の停止部を切断しないでください）。

上腕骨遠位端全体（ホーク窩を含む）を切除し、人工関節を装着することが可能であり、さらに1～2cm切除しても重大な後遺症は残らない。

上腕骨顆切除後の上腕骨人工関節装着時の上腕三頭筋の固有張力の調整。

尺骨近位隆起の先端を切除して、尺骨人工関節コンポーネントの露出と設置を容易にする（図7）。

図7 肘関節形成術

術後ケア

患者の皮膚創が治癒したら、肘関節後部の術後スプリントを外し、補助を受けながら能動的な機能訓練を開始する必要があります。全関節置換術後は、皮膚創の治癒を促進するために肘関節を十分な期間固定する必要があります（より良い伸展機能を得るために、手術後2週間は肘関節をまっすぐな位置に固定することができます）。患肢をより良く保護するために頻繁に取り外せる取り外し可能な固定スプリントは、可動域訓練を容易にするために現在臨床で一般的に使用されています。能動的な機能訓練は通常、皮膚創が完全に治癒してから6～8週間後に開始されます。