膝蓋上アプローチは、膝を半伸展位で脛骨髄内釘を固定するための手術アプローチを改良したものです。外反母趾位で膝蓋上アプローチによる脛骨髄内釘固定を行うことには多くの利点がある一方で、欠点もあります。一部の外科医は、脛骨近位1/3の関節外骨折を除くすべての脛骨骨折の治療に膝蓋上アプローチを用いることに慣れています。
SPN の適応症は次のとおりです。
1. 脛骨ステムの粉砕骨折または分節骨折。2;
2. 遠位脛骨骨幹端骨折;
3. 既存の屈曲制限を伴う股関節または膝関節の骨折（例：股関節の変性または癒合、膝関節の骨関節炎）または膝関節もしくは股関節の屈曲不能（例：股関節の後方脱臼、同側大腿骨骨折）
4. 脛骨骨折および膝蓋下腱の皮膚損傷。
5. 脛骨が長すぎる患者の脛骨骨折（脛骨の長さが透視装置を通す三脚の長さを超えると、透視下で脛骨の近位端を視認することが困難になることが多い）。
脛骨骨幹部骨折および遠位脛骨骨折の治療における半伸展膝位脛骨髄内釘法の利点は、整復の簡便性と透視の容易さにあります。このアプローチは、脛骨全長をしっかりと支持し、徒手整復を必要とせずに骨折部を矢状方向に容易に整復することができます（図1、2）。これにより、髄内釘法の補助に熟練した介助者を必要としません。
図1：膝蓋下アプローチにおける髄内釘法の典型的な体位：透視下で貫通可能な三脚上に膝を屈曲位で固定する。しかし、この体位は骨折ブロックのアライメント不良を悪化させる可能性があり、骨折整復には追加の整復法が必要となる。
図 2: 対照的に、フォーム ランプ上で膝を伸ばした位置に置くと、骨折ブロックの位置合わせとその後の操作が容易になります。
外科手術の技術
テーブル／体位：患者は透視ベッド上に仰臥位で横たわります。下肢牽引は行っても構いませんが、必須ではありません。血管撮影テーブルは膝蓋上アプローチ脛骨髄内釘に適していますが、必須ではありません。ただし、ほとんどの骨折固定ベッドや透視ベッドは膝蓋上アプローチ脛骨髄内釘には適していないため、推奨されません。
同側大腿部にパッドを当てることで、下肢を外旋位に保つことができます。その後、滅菌フォームランプを用いて患肢を対側より高く挙上し、後外側透視を行います。また、股関節と膝関節を屈曲位にすることで、ピンと髄内釘の設置をガイドしやすくなります。最適な膝関節屈曲角度については依然として議論があり、Beltranらは10°、Kubiakは30°を推奨しています。多くの研究者は、これらの範囲内の膝関節屈曲角度が許容範囲内であると考えています。
しかし、Eastmanらは、膝屈曲角を10°から50°まで徐々に増加させると、大腿骨鉤爪が器具の経皮的貫通に与える影響が減少することを発見した。したがって、膝屈曲角を大きくすることは、髄内釘の刺入位置を適切に選択し、矢状面における角度の変形を矯正するのに役立つと考えられる。
透視検査
Cアーム装置は、手術台の患肢と反対側に配置し、外科医が患膝側に立つ場合は、モニターをCアーム装置の先端に、近くに置く必要があります。こうすることで、遠位インターロッキングネイルを挿入する場合を除き、外科医と放射線科医がモニターを容易に観察できます。必須ではありませんが、内側インターロッキングスクリューを打ち込むときは、Cアームを同じ側に、外科医を反対側に移動することを著者らは推奨しています。あるいは、外科医が反対側で処置を行っている間、Cアーム装置を患側に配置する必要があります（図3）。これは、遠位ロッキングネイルを打ち込むときに外科医が内側から外側に移動する必要がないため、著者らが最もよく使用する方法です。
図3：外科医は、内側インターロッキングスクリューを容易に締め付けることができるように、患側の脛骨の反対側に立ちます。ディスプレイは、外科医の反対側、Cアームの先端部に設置されています。
前後方向および内外方向の透視像はすべて、患肢を動かさずに取得されます。これにより、骨折が完全に固定される前に整復された骨折部位の変位を回避できます。さらに、上記の方法により、Cアームを傾斜させることなく脛骨全長の画像を取得できます。
皮膚切開：限定切開と適切な範囲の切開のどちらも適しています。髄内釘に対する経皮的膝蓋上アプローチは、釘を打ち込むために3cmの切開を基本としています。これらの外科的切開のほとんどは縦方向ですが、モランディ医師の推奨のように横方向に切開することも可能です。トルネッタ医師らが用いる拡張切開は、主に内側または外側傍膝蓋骨アプローチとなる混合性膝蓋骨亜脱臼の患者に適応となります。図4は、様々な切開を示しています。
図4：様々な外科的切開アプローチの図解。1- 膝蓋上靭帯アプローチ、2- 膝蓋傍靭帯アプローチ、3- 内側限定切開膝蓋傍靭帯アプローチ、4- 内側延長切開膝蓋傍靭帯アプローチ、5- 外側膝蓋傍靭帯アプローチ。膝蓋傍靭帯アプローチでは、関節内または関節滑液包の外側から深部を露出させることができます。
深い露出
経皮的膝蓋上アプローチは、主に大腿四頭筋腱を縦方向に剥離し、髄内釘などの器具が挿入できる隙間を作ることで行われます。大腿四頭筋に隣接する傍膝蓋靭帯アプローチも、脛骨髄内釘法の適応となる場合があります。鈍角のトロカール針とカニューレを膝蓋大腿関節に慎重に挿入し、主に大腿骨トロカールを用いて脛骨髄内釘の前上方からの進入点を誘導します。トロカールを正しく配置した後、膝関節軟骨の損傷を防ぐため、トロカールを固定する必要があります。
大きな靭帯切開アプローチは、過伸展傍膝蓋骨皮膚切開と併用することができ、アプローチは内側または外側から選択できます。一部の外科医は術中に滑液包を温存しませんが、Kubiakらは滑液包を温存し、関節外構造を十分に露出させるべきであると考えています。理論的には、これにより膝関節が十分に保護され、膝の感染症などの損傷を予防できます。
上記のアプローチには膝蓋骨の片側脱臼も含まれており、これにより関節面への接触圧がある程度軽減されます。関節腔が狭く、膝伸展装置も著しく制限されているため膝蓋大腿関節の評価が困難な場合、著者らは靭帯剥離による膝蓋骨の半脱臼を推奨しています。一方、正中横切開は支持靭帯の損傷を回避できますが、膝関節損傷の修復を成功させることは困難です。
SPN針の刺入点は、膝蓋下アプローチと同じです。針刺入時に前方および外側からの透視を行うことで、針刺入点が正しいことを確認します。外科医は、ガイディングニードルが脛骨近位部に後方に入り込みすぎないように注意する必要があります。後方に入り込みすぎた場合は、後方冠状透視下でブロッキングネイルを用いて位置を調整する必要があります。さらに、Eastmanらは、膝を強く屈曲させた状態でエントリーピンを穿刺することで、その後の過伸展位での骨折整復が容易になると考えています。
削減ツール
整復に用いる実用的な器具としては、様々なサイズのポイント整復鉗子、大腿骨挙上器、外固定器、そして小さな骨折片を一枚の皮質骨板で固定するための内固定器などがあります。ブロッキングネイルも上記の整復過程に使用できます。整復ハンマーは、矢状方向の角度や横方向の変位変形を矯正するために使用されます。
インプラント
整形外科用内固定器の多くのメーカーは、脛骨髄内釘の標準的な設置をガイドするための器具使用システムを開発しています。これには、延長された位置決めアーム、ガイド付きピン長さ測定装置、および髄腔拡張器が含まれます。トロカールと鈍角トロカールピンが髄内釘へのアクセスをしっかりと保護することが非常に重要です。外科医は、駆動装置に近すぎることによる膝蓋大腿関節や関節周囲構造の損傷を防ぐため、カニューレの位置を再確認する必要があります。
ロックネジ
外科医は、十分な整復を維持するために、十分な数の固定スクリューが挿入されていることを確認する必要があります。小骨折片（近位または遠位）の固定は、隣接する骨折片の間に3本以上の固定スクリューを挿入するか、固定角スクリューのみで行います。脛骨髄内釘法における膝蓋上アプローチは、スクリューの打ち込み方に関しては膝蓋下アプローチと同様です。固定スクリューは、透視下でより正確に打ち込むことができます。
創傷閉鎖
拡張術中に適切な外側ケーシングを用いて吸引することで、遊離骨片を除去します。すべての創傷、特に膝の手術部位は十分に洗浄する必要があります。その後、大腿四頭筋腱または靭帯層と断裂部位の縫合糸を閉鎖し、続いて真皮と皮膚を閉鎖します。
髄内釘の除去
膝蓋上アプローチで刺入された脛骨髄内釘を、別の外科的アプローチで抜去できるかどうかについては、依然として議論が続いています。髄内釘の抜去に最も一般的なアプローチは、経関節的膝蓋上アプローチです。この手技では、5.5mmの中空ドリルを用いて膝蓋上髄内釘の通路を穿孔し、釘を露出させます。その後、釘抜去器具を通路に通しますが、この操作は困難な場合があります。傍膝蓋アプローチと膝蓋下アプローチは、髄内釘を抜去するための代替的な方法です。
リスク 脛骨髄内釘法における膝蓋上アプローチの外科的リスクは、膝蓋骨および大腿骨距骨軟骨への医学的損傷、その他の関節内構造への医学的損傷、関節感染症、および関節内デブリスです。しかしながら、対応する臨床症例報告は不足しています。軟骨軟化症の患者は、医学的誘発性軟骨損傷を起こしやすい傾向があります。膝蓋骨および大腿骨関節面構造への医学的損傷は、この外科的アプローチ、特に経関節アプローチを用いる外科医にとって大きな懸念事項です。
現在までに、半伸展脛骨髄内釘法の利点と欠点に関する統計的臨床証拠は存在しません。
投稿日時: 2023年10月23日
