上腹部アプローチは、半拡張膝の位置における脛骨髄質髄核の修正された外科的アプローチです。 Hallux Valgusの位置での極下アプローチを介して脛骨の髄内爪を実行することには、多くの利点がありますが、欠点もあります。一部の外科医は、脛骨の近位1/3の関節外骨折を除くすべての脛骨骨折を治療するためにSPNを使用することに慣れています。
SPNの兆候は次のとおりです。
1。脛骨幹の粉砕または分節骨折。 2;
2。遠位脛骨骨端の骨折。
3。屈曲の既存の制限（例えば、変性股関節または融合、膝の変形性関節症）または膝または股関節の屈曲性（例えば、股関節の後脱臼、同腹側femの骨折）を伴う股関節または膝の骨折。
4。脛骨骨折と皮膚の皮膚損傷と皮膚腱腱。
5.過度に長い脛骨を持つ患者の脛骨骨折（脛骨の近位端は、脛骨の長さが蛍光視鏡検査が通過できる三脚の長さを超えると、蛍光鏡検査で視覚化するのが難しいことがよくあります）。
半拡張膝の位置の脛骨中の骨折り皮膚骨折および遠位脛骨骨折の治療のための脛骨髄質爪爪の技術は、蛍光透視法のシンプルさと容易さの単純さにあります。このアプローチにより、脛骨の全長の優れたサポートと、操作を必要とせずに骨折を容易に減らすことができます（図1、2）。これにより、訓練を受けたアシスタントが髄内爪の技術を支援する必要性がなくなります。
図1：インフラパテラアプローチの髄内釘技術の典型的な位置：膝は、蛍光透視的に浸透性のある三脚の屈曲位置にあります。ただし、この位置は、骨折ブロックの整合性の低下を悪化させる可能性があり、骨折削減のために追加の還元技術が必要です。
図2：対照的に、フォームランプの拡張膝の位置は、破壊ブロックのアライメントとその後の操作を促進します。
外科的技術
テーブル /位置患者は、蛍光鏡ベッドの上の仰pine位の位置にあります。下肢の牽引力は実行される場合がありますが、必要ありません。血管テーブルは、脛骨上髄内爪に適していますが、必要ありません。ただし、ほとんどの骨折床や蛍光透視層は、脛骨上髄膜爪に適していないため、推奨されません。
同側の太もものパディングは、外部から回転した位置に下肢を保つのに役立ちます。次に、滅菌フォームランプを使用して、後方蛍光鏡検査の対側側の上の患者の四肢を上げ、屈曲した股関節と膝の位置もピンと髄質爪の配置を導くのに役立ちます。 Beltran et al。 10°の膝の屈曲とクビアックが30°の膝の屈曲を示唆することを提案します。ほとんどの学者は、これらの範囲内の膝屈曲角が許容できることに同意します。
しかし、Eastman et al。膝の屈曲角が10°から50°に徐々に増加すると、器具の経皮的浸透に対する大腿骨爪の効果が減少することがわかりました。したがって、膝の屈曲角が大きくなると、正しい髄内爪の侵入位置を選択し、矢状面の角変形を修正するのに役立ちます。
蛍光鏡検査
c-armマシンは、罹患した四肢からテーブルの反対側に配置する必要があり、外科医が罹患した膝の側面に立っている場合、モニターはC-armマシンの頭にあり、近くにある必要があります。これにより、外科医と放射線科医は、遠位の連動爪を挿入する場合を除き、モニターを簡単に観察することができます。必須ではありませんが、著者らは、内側のインターロッキングネジを駆動する場合、C-armを同じ側に、外科医を反対側に移動することを推奨します。あるいは、外科医が反対側の手順を実行しながら、C-ARMマシンを罹患側に配置する必要があります（図3）。これは、遠位ロック爪を駆動するときに外科医が内側から外側側に移動する必要性を回避するため、著者が最も一般的に使用する方法です。
図3：外科医は、影響を受けた脛骨の反対側に立っているため、内側のインターロックネジを簡単に駆動できます。ディスプレイは、C-armの頭にある外科医の反対側にあります。
すべての前後および内側蛍光透視ビューは、罹患した四肢を動かさずに得られます。これにより、破壊が完全に固定される前にリセットされた破壊部位の変位が回避されます。さらに、脛骨の全長の画像は、上記の方法でC-armを傾けることなく取得できます。
皮膚切開が限られているか適切に拡張された切開の両方が適しています。髄内爪の経皮的上腹部アプローチは、爪を駆動するための3 cm切開の使用に基づいています。これらの外科的切開のほとんどは縦方向ですが、モランディ博士が推奨するように、それらは横方向である可能性があり、トーネッタ博士などが使用する拡張切開は、主に内側または横方向の副局所アプローチを持つ膝蓋骨亜脱臼を組み合わせた患者に示されています。図4は、異なる切開を示しています。
図4：さまざまな外科的切開アプローチの図1-上腹部トランスパテラ靭帯アプローチ。 2-パラパテラー靭帯アプローチ。 3-内側限定切開パラパテラ靭帯アプローチ。 4-内側長期切開パラパテラ靭帯アプローチ。 5-横方向のパラパテラ靭帯アプローチ。パラパテラ靭帯のアプローチの深い曝露は、関節または関節のブルサの外側のいずれかを介して行うことができます。
深い露出
経皮的上腹部アプローチは、ギャップが髄内爪などの機器の通過に対応できるようになるまで、四頭筋腱を縦方向に分離することにより、主に実行されます。大腿四頭筋の筋肉の隣を通過する副局所靭帯アプローチは、脛骨髄質爪爪の技術にも示される場合があります。鈍いトロカールの針とカニューレは、大腿骨内膜爪の前部と骨端の爪の前部の入り口を主に導く手順です。トロカーが正しく配置されたら、膝の関節軟骨の損傷を避けるために、所定の位置に固定する必要があります。
内側アプローチまたは横方向のアプローチを備えた、過伸展傍apeLAPELLAR皮膚切開と組み合わせて、大きな流体性切開アプローチを使用できます。一部の外科医は、術中にブルサを無傷に保存していませんが、クビアック等。ブルサは無傷で保存されるべきであり、関節外構造を適切に露出させるべきであると考えてください。理論的には、これは膝関節の優れた保護を提供し、膝感染などの損傷を防ぎます。
上記のアプローチには、膝蓋骨の半透過性も含まれており、関節表面の接触圧力がある程度減少します。小さな関節空洞と膝の伸長装置が大幅に限られている膝蓋骨大腿骨の関節評価を実行することが困難な場合、著者らは、膝蓋骨を靭帯分離によって半拡張できることを推奨しています。一方、中央値の横切開は、支持靭帯への損傷を回避しますが、膝の怪我の修復を成功させることは困難です。
SPN針のエントリポイントは、インフラパテラアプローチのエントリポイントと同じです。針挿入中の前方および外側蛍光鏡検査により、針の挿入点が正しいことが保証されます。外科医は、誘導針が近位脛骨にあまりにも後方に駆動されないようにしなければなりません。後方に深く駆動されすぎる場合は、後部冠状透輸液の下で遮断された爪の助けを借りて再配置する必要があります。さらに、Eastman et al。顕著な膝の位置にエントリーピンを掘削することは、その後の骨折位置でのその後の破壊再配置に役立つと考えてください。
削減ツール
還元のための実用的なツールには、さまざまなサイズの点還元力、大腿骨リフター、外部固定装置、および単一の皮質プレートを備えた小さな破壊断片を固定するための内部固定具が含まれます。上記の削減プロセスには、爪をブロックすることもできます。還元ハンマーは、矢状角度と横方向の変位変形を修正するために使用されます。
インプラント
整形外科内部固定施設の多くのメーカーは、脛骨髄質爪の標準的な配置を導くための機器使用システムを開発しました。拡張されたポジショニングアーム、ガイド付きピン長測定デバイス、および髄質エキスパンダーが含まれます。トロカールと鈍いトロカーピンが髄内の爪のアクセスをよく保護することが非常に重要です。外科医は、駆動装置に近接しすぎないために膝蓋骨大腿骨の関節または関節周囲構造の損傷が発生しないように、カニューレの位置を再確認しなければなりません。
ネジのロック
外科医は、十分な数のロックネジを挿入して、満足のいく削減を維持する必要があります。小さな骨折破片（近位または遠位）の固定は、隣接する破壊フラグメント間の3つ以上のロックネジ、または固定角ネジのみで達成されます。脛骨髄質髄質爪の技術に対する肺止めアプローチは、ねじ式駆動技術の観点からインフラパテラーアプローチに似ています。ロックネジは、蛍光鏡検査でより正確に駆動されます。
創傷閉鎖
拡張中に適切な外側ケースを使用した吸引により、遊離骨断片が除去されます。すべての傷、特に膝の手術部位、すべての傷を徹底的に灌漑する必要があります。次に、大腿四頭筋腱または靭帯層と靭帯層と縫合糸が閉じられ、その後、真皮と皮膚の閉鎖が続きます。
髄内爪の除去
異なる外科的アプローチを介して除去された脛骨髄質髄核爪を異なる外科的アプローチで除去できるかどうかは議論の余地があります。最も一般的なアプローチは、髄内爪を除去するための薄筋骨上側アプローチです。この手法は、5.5 mmの中空ドリルを使用して、骨髄内髄膜爪の爪チャネルを掘削することにより、爪を露出させます。その後、爪の除去ツールはチャネルを駆動しますが、この操作は難しい場合があります。パラパテラとインフラパテラーのアプローチは、髄内爪を除去する代替方法です。
脛骨髄質髄質爪の技術に対する腹腔上アプローチの外科的リスクは、膝蓋骨および大腿骨距骨軟骨の医学的損傷、その他の関節内構造への医学的損傷、関節感染、および角質内の破片です。ただし、対応する臨床症例報告が不足しています。軟骨症の患者は、医学的に誘発された軟骨損傷を受けやすくなります。膝蓋骨および大腿骨の関節表面構造への医学的損傷は、この外科的アプローチ、特に横断的アプローチを使用した外科医にとって大きな関心事です。
これまで、半拡張脛骨髄質爪爪手法の利点と短所に関する統計的臨床的証拠はありません。
投稿時間：10月23日 - 2023年
