膝蓋上アプローチは、膝半伸展位での脛骨髄内釘に対する修正された外科的アプローチです。外反母趾の位置で膝蓋上アプローチを介して脛骨の髄内釘を行うことには多くの利点がありますが、欠点もあります。外科医の中には、脛骨の近位 1/3 の関節外骨折を除くすべての脛骨骨折の治療に SPN を使用することに慣れている人もいます。
SPN の適応症は次のとおりです。
1. 脛骨幹の粉砕骨折または分節骨折。2;
2. 遠位脛骨骨幹端の骨折。
3. 既存の屈曲制限を伴う股関節または膝の骨折（例、変形性股関節または固定、変形性膝関節症）、または膝または股関節を屈曲できない（例、股関節の後部脱臼、同側の骨折）大腿骨）;
4. 膝蓋下腱の皮膚損傷を伴う脛骨骨折。
5. 脛骨が長すぎる患者の脛骨骨折（脛骨の長さが透視が通過できる三脚の長さを超える場合、脛骨の近位端を透視下で視覚化することが困難になることがよくあります）。
中間脛骨骨幹部および遠位脛骨骨折の治療における半伸展位膝位脛骨髄内釘技術の利点は、再位置決めの簡単さと透視の容易さにあります。このアプローチにより、脛骨の全長を適切にサポートし、操作を必要とせずに骨折部の矢状方向の整復を容易に行うことができます (図 1、2)。これにより、髄内釘技術を支援するために訓練を受けた助手が必要なくなります。
図 1: 膝蓋下アプローチの髄内釘技術の典型的な位置: 膝は、透視透視可能な三脚の上で屈曲位置にあります。ただし、この位置では骨折ブロックの位置合わせ不良が悪化する可能性があり、骨折整復のために追加の整復技術が必要になります。
図 2: 対照的に、フォーム ランプ上で膝を伸ばした位置にすると、骨折ブロックの位置合わせとその後の操作が容易になります。
手術手技
テーブル / 体位 患者は X 線透視ベッド上で仰臥位に横たわります。下肢の牽引を実行することもできますが、必須ではありません。血管テーブルは膝蓋上アプローチの脛骨髄内釘に適していますが、必須ではありません。ただし、ほとんどの骨折固定ベッドまたは X 線透視ベッドは、膝蓋上アプローチの脛骨髄内釘には適していないため、推奨されません。
同側の大腿部にパッドを入れると、下肢を外旋位置に保つのに役立ちます。次に、滅菌フォームランプを使用して、後側方透視検査のために患肢を対側より上に持ち上げます。また、股関節と膝を曲げた位置は、ピンと髄内釘の配置をガイドするのにも役立ちます。最適な膝屈曲角度については、Beltran らによってまだ議論されています。膝の 10 度の屈曲を提案し、クビアクは 30 度の膝の屈曲を提案しました。ほとんどの学者は、膝の屈曲角度がこれらの範囲内であれば許容できることに同意しています。
しかし、イーストマンら。膝の屈曲角度が 10° から 50° まで徐々に増加すると、器具の経皮貫通に対する大腿骨爪の影響が減少することを発見しました。したがって、膝屈曲角度を大きくすると、髄内釘の正しい進入位置を選択し、矢状面の角変形を矯正するのに役立ちます。
透視検査
C アーム マシンはテーブルの患肢の反対側に配置する必要があります。外科医が患部の膝の側に立っている場合、モニターは C アーム マシンの頭部の近くにある必要があります。 。これにより、外科医や放射線科医は、遠位連結釘を挿入する場合を除いて、モニターを容易に観察することができます。必須ではありませんが、著者らは、内側連動ネジを締めるときは、C アームを同じ側に動かし、外科医を反対側に動かすことを推奨しています。あるいは、外科医が対側で手術を行う間、C アーム マシンを患側に配置する必要があります (図 3)。これは、外科医が遠位固定釘を打ち込むときに内側から外側に移動する必要がなくなるため、著者らによって最も一般的に使用される方法です。
図 3: 外科医は、内側連動ネジを簡単に締められるように、患部の脛骨の反対側に立ちます。ディスプレイは外科医の反対側、C アームの先端にあります。
患肢を動かすことなく、前後方向および内側-外側のすべての透視画像が得られます。これにより、骨折が完全に固定される前にリセットされた骨折部位の変位が回避されます。また、上記の方法によりCアームを傾けることなく脛骨の全長の画像を取得することができます。
皮膚切開 限られた切開と適切に拡張された切開の両方が適しています。髄内釘に対する経皮的膝蓋上アプローチは、釘を打ち込むための 3 cm の切開の使用に基づいています。これらの外科的切開のほとんどは縦方向ですが、モランディ博士が推奨しているように横方向の切開も可能です。トルネッタ博士らが使用する拡張切開は、主に内側または外側の膝蓋傍傍関節を有する複合型膝蓋骨亜脱臼の患者に適応されます。アプローチ。図 4 は、さまざまな切開を示しています。
図 4: さまざまな外科的切開アプローチの図。1- 膝蓋上膝蓋骨貫通靱帯アプローチ。2-膝蓋骨傍靱帯アプローチ;3- 内側限定切開膝蓋傍靱帯アプローチ。4-内側延長切開膝蓋傍靱帯アプローチ。5- 外側膝蓋傍靱帯アプローチ。膝蓋傍靱帯アプローチの深い露出は、関節を通して行うことも、関節滑液包の外側から行うこともできます。
ディープエクスポージャー
経皮的膝蓋上アプローチは、主に、隙間が髄内釘などの器具の通過に対応できるようになるまで、大腿四頭筋腱を縦方向に分離することによって実行されます。大腿四頭筋の隣を通過する膝蓋傍靱帯アプローチは、脛骨髄内釘技術にも適応される場合があります。鈍いトロカール針とカニューレを慎重に膝蓋大腿関節に通し、主に大腿骨トロカールを用いて脛骨髄内釘の前上方入口点を誘導する手順です。トロカールが正しく配置されたら、膝の関節軟骨への損傷を避けるために所定の位置に固定する必要があります。
大規模な経靭帯切開アプローチは、内側または外側アプローチによる過伸展膝蓋骨傍皮膚切開と組み合わせて使用できます。外科医の中には術中に滑液包を無傷で保存しない人もいますが、Kubiak et al.彼らは、滑液包は無傷で保存され、関節外構造が適切に露出されるべきであると信じています。理論的には、これは膝関節の優れた保護を提供し、膝感染症などの損傷を防ぎます。
上述のアプローチには膝蓋骨の半脱臼も含まれており、これにより関節面への接触圧力がある程度軽減されます。関節腔が小さく、膝伸展装置が著しく制限されている状態で膝蓋大腿関節の評価を行うことが難しい場合、著者らは、靱帯の剥離によって膝蓋骨を半脱臼させることを推奨しています。一方、正中横切開では支持靭帯の損傷は避けられますが、膝損傷の修復を成功させるのは困難です。
SPN 針入口点は膝蓋下アプローチと同じです。針挿入中の前方および側方の透視検査により、針の挿入点が正しいことが確認されます。外科医は、誘導針が脛骨近位部の後方に突き刺さりすぎないように注意する必要があります。後方に深く打ち込みすぎた場合は、後冠状透視下でブロッキングネイルを使用して位置を再調整する必要があります。さらに、イーストマンら。顕著な膝屈曲位でエントリーピンをドリルで開けることは、その後の過伸展位での骨折の位置を変えるのに役立つと信じています。
削減ツール
整復のための実用的なツールには、さまざまなサイズの点整復鉗子、大腿骨リフター、外部固定装置、小さな骨折片を単一の皮質プレートで固定するための内固定器などがあります。ブロッキングネイルも上記の整復プロセスに使用できます。整復ハンマーは、矢状角形成および横方向変位変形を矯正するために使用されます。
インプラント
整形外科用内固定器の多くのメーカーは、脛骨髄内釘の標準的な配置をガイドするための器具を備えた使用システムを開発しました。これには、拡張位置決めアーム、ガイド付きピン長さ測定装置、および髄エキスパンダーが含まれています。トロカールと鈍いトロカール ピンが髄内釘のアクセスを十分に保護することが非常に重要です。外科医は、駆動装置に近づきすぎて膝蓋大腿関節や関節周囲構造が損傷しないように、カニューレの位置を再確認する必要があります。
止めネジ
外科医は、十分な整復を維持するために十分な数の止めネジが挿入されていることを確認する必要があります。小さな骨折片（近位または遠位）の固定は、隣接する骨折片の間に 3 本以上の固定ネジを使用するか、固定角度ネジのみを使用して行われます。脛骨髄内釘技術に対する膝蓋上アプローチは、ネジ締め技術という点では膝蓋下アプローチと似ています。X 線透視下では、固定ネジをより正確に締めることができます。
創傷閉鎖
拡張中に適切な外側ケーシングを使用して吸引すると、遊離した骨片が除去されます。すべての傷、特に膝の手術部位を徹底的に洗浄する必要があります。次いで、大腿四頭筋の腱または靱帯層および断裂部位の縫合糸が閉じられ、続いて真皮および皮膚が閉じられる。
髄内釘の除去
膝蓋上アプローチで打ち込まれた脛骨髄内釘を別の外科的アプローチで除去できるかどうかについては、依然として議論の余地がある。最も一般的なアプローチは、髄内釘を除去するための経関節膝蓋上アプローチです。この技術では、5.5 mmの中空ドリルを使用して膝蓋上の髄内釘チャネルに穴を開けて爪を露出させます。次に、釘除去ツールを溝に通しますが、この操作は難しい場合があります。膝蓋傍アプローチおよび膝蓋下アプローチは、髄内釘を除去する代替方法です。
リスク 脛骨髄内釘技術に対する膝蓋上アプローチの外科的リスクは、膝蓋骨および大腿距骨軟骨への医学的損傷、他の関節内構造への医学的損傷、関節感染、および関節内の破片です。しかし、対応する臨床症例報告は不足しています。軟骨軟化症患者は、医学的に誘発された軟骨損傷を起こしやすくなります。膝蓋骨および大腿骨の関節表面構造に対する医学的損傷は、この外科的アプローチ、特に経関節アプローチを使用する外科医にとって大きな懸念事項です。
現在まで、半延長脛骨髄内釘技術の長所と短所に関する統計的臨床証拠はありません。
投稿日時: 2023 年 10 月 23 日
