膝蓋上アプローチは、膝を半伸展位にした状態で脛骨髄内釘を挿入するための改良された手術アプローチです。外反母趾位で膝蓋上アプローチを用いて脛骨髄内釘を挿入することには多くの利点がありますが、欠点もあります。一部の外科医は、脛骨近位1/3の関節外骨折を除くすべての脛骨骨折の治療にSPNを使用することに慣れています。
SPNの適応症は以下のとおりです。
1. 脛骨ステムの粉砕骨折または分節骨折。2;
2. 脛骨遠位骨幹端骨折
3. 股関節または膝関節の骨折で、屈曲制限が既に存在する場合（例：変形性股関節症または関節固定術、膝関節の変形性関節症）、または膝関節または股関節を屈曲できない状態（例：股関節後方脱臼、同側大腿骨骨折）
4. 脛骨骨折と膝蓋腱下部の皮膚損傷の合併。
5. 脛骨が長すぎる患者の脛骨骨折（脛骨の長さが透視装置が通過できる三脚の長さを超えると、透視下で脛骨の近位端を視覚化することが困難な場合が多い）。
脛骨骨幹部骨折および遠位脛骨骨折の治療において、膝を半伸展位にした状態での脛骨髄内釘固定術の利点は、体位変換が容易で透視検査がしやすい点にある。この方法により、脛骨全体をしっかりと支えることができ、操作を必要とせずに容易に矢状面方向の骨折整復を行うことができる（図1、2）。そのため、髄内釘固定術を補助する訓練を受けた助手は不要となる。
図1：膝蓋下アプローチによる髄内釘固定術の典型的な体位：膝は屈曲位で、透視下で挿入可能な三脚上に固定される。しかし、この体位は骨折片の整列不良を悪化させる可能性があり、骨折整復のために追加の整復手技が必要となる。
図2：対照的に、フォーム製の傾斜台上で膝を伸ばした姿勢をとると、骨折片の位置合わせとそれに続く操作が容易になる。
外科手術の手法
テーブル／体位 患者は透視台に仰臥位で横たわります。下肢牽引を行うこともできますが、必須ではありません。血管手術台は膝蓋上アプローチによる脛骨髄内釘挿入に適していますが、必須ではありません。ただし、ほとんどの骨折固定用ベッドや透視台は、膝蓋上アプローチによる脛骨髄内釘挿入には適していないため、推奨されません。
同側の太ももにパッドを当てると、下肢を外旋位に保つのに役立ちます。次に、滅菌済みのフォーム製のスロープを使用して患肢を反対側よりも高く持ち上げ、後外側からの透視撮影を行います。また、股関節と膝関節を屈曲させた姿勢は、ピンと髄内釘の挿入位置をガイドするのにも役立ちます。最適な膝屈曲角度については依然として議論があり、Beltran らは 10° の膝屈曲を、Kubiak は 30° の膝屈曲を推奨しています。ほとんどの研究者は、これらの範囲内の膝屈曲角度であれば許容範囲内であることに同意しています。
しかし、Eastmanらは、膝の屈曲角度を10°から50°まで徐々に増加させると、大腿骨鉤爪が器具の経皮的貫通に及ぼす影響が減少することを発見した。したがって、膝の屈曲角度を大きくすることで、髄内釘の適切な挿入位置を選択し、矢状面における角度変形を矯正するのに役立つ。
透視検査
Cアーム装置は患肢とは反対側のテーブルに設置し、術者が患膝側に立っている場合は、モニターをCアーム装置の先端付近に置く。これにより、遠位ロッキングネイルを挿入する場合を除き、術者と放射線科医はモニターを容易に観察できる。必須ではないが、内側ロッキングスクリューを打ち込む場合は、Cアームを患側に移し、術者を反対側に移すことを推奨する。あるいは、Cアーム装置を患側に設置し、術者が反対側で処置を行う（図3）。この方法は、遠位ロッキングネイルを打ち込む際に術者が内側から外側へ移動する必要がないため、著者らが最もよく用いる方法である。
図3：外科医は患側の脛骨の反対側に立ち、内側固定ネジを容易に打ち込めるようにする。ディスプレイは外科医の反対側、Cアームの先端部に設置されている。
前後方向および内外側方向の透視画像はすべて、患肢を動かさずに撮影されます。これにより、骨折が完全に固定される前に整復された骨折部位のずれを防ぐことができます。さらに、上記の方法を用いることで、Cアームを傾けることなく脛骨全長の画像を取得できます。
皮膚切開 限定的な切開と適切な長さの切開の両方が適しています。髄内釘の経皮的膝蓋骨上アプローチは、釘を打ち込むために3cmの切開を使用することに基づいています。これらの外科的切開のほとんどは縦方向ですが、モランディ医師が推奨するように横方向にもできます。また、トルネッタ医師らが使用する延長切開は、主に内側または外側の膝蓋骨傍アプローチを受ける複合膝蓋骨亜脱臼の患者に適応されます。図4にさまざまな切開を示します。
図4：さまざまな手術切開アプローチの図解。1- 膝蓋上経膝蓋靭帯アプローチ、2- 膝蓋傍靭帯アプローチ、3- 内側限定切開膝蓋傍靭帯アプローチ、4- 内側延長切開膝蓋傍靭帯アプローチ、5- 外側膝蓋傍靭帯アプローチ。膝蓋傍靭帯アプローチの深部露出は、関節内または関節滑液包外のいずれかで行うことができます。
深度露出
経皮的膝蓋骨上アプローチは、主に大腿四頭筋腱を縦方向に分離し、髄内釘などの器具が通る隙間を作ることで行われます。大腿四頭筋の横を通る膝蓋靭帯傍アプローチも、脛骨髄内釘法に適応となる場合があります。鈍端のトロカール針とカニューレを膝蓋大腿関節に慎重に挿入し、大腿骨トロカールを介して脛骨髄内釘の前上方進入点を誘導します。トロカールが正しく配置されたら、膝関節軟骨の損傷を避けるために固定する必要があります。
大きな靭帯切開法は、内側または外側からのアプローチによる過伸展膝蓋骨傍皮膚切開と併用することができる。術中に滑液包を温存しない外科医もいるが、Kubiakらは滑液包を温存し、関節外構造を十分に露出させるべきだと考えている。理論的には、これにより膝関節がしっかりと保護され、膝関節感染症などの損傷を防ぐことができる。
上記のアプローチには、膝蓋骨の半脱臼も含まれており、これにより関節面の接触圧がいくらか軽減されます。関節腔が小さく、膝伸展装置が著しく制限されている場合、膝蓋大腿関節の評価が困難な場合は、靭帯分離によって膝蓋骨を半脱臼させることを著者らは推奨しています。一方、正中横切開は支持靭帯の損傷を回避できますが、膝の損傷修復を成功させるのは困難です。
SPN針の挿入点は、膝蓋下アプローチの場合と同じです。針挿入中は、前方および側面の透視により、針の挿入点が正しいことを確認します。術者は、ガイド針が脛骨近位部に後方に深く入り込みすぎないように注意する必要があります。もし深く入り込みすぎた場合は、後方冠状面透視下でブロッキングネイルを用いて位置を調整する必要があります。さらに、Eastmanらは、膝を大きく屈曲させた状態で挿入ピンをドリルで穴を開けると、その後の過伸展位での骨折整復が容易になると考えています。
縮小ツール
整復に用いる実用的な器具としては、様々なサイズのポイント整復鉗子、大腿骨リフター、創外固定器、および単一の皮質プレートで小さな骨折片を固定するための内固定器などがある。上記の整復過程には、ブロッキングネイルも使用できる。整復ハンマーは、矢状面の角度変形や横方向の変位変形を矯正するために使用される。
インプラント
整形外科用内固定器の多くのメーカーは、脛骨髄内釘の標準的な挿入位置をガイドするための計測機器付き使用システムを開発しています。これには、延長された位置決めアーム、ガイド付きピン長測定装置、および髄内拡張器が含まれます。トロカールと鈍端トロカールピンが髄内釘の挿入経路をしっかりと保護することが非常に重要です。外科医は、駆動装置に近すぎるために膝蓋大腿関節や関節周囲組織が損傷しないように、カニューレの位置を再確認する必要があります。
固定ネジ
執刀医は、十分な数のロッキングスクリューが挿入され、良好な整復が維持されていることを確認しなければならない。小さな骨折片（近位または遠位）の固定は、隣接する骨折片間に3本以上のロッキングスクリューを挿入するか、固定角スクリューのみを使用することで達成される。脛骨髄内釘法における膝蓋上アプローチは、スクリューの挿入方法に関しては膝蓋下アプローチと類似している。ロッキングスクリューは、透視下でより正確に挿入できる。
創傷閉鎖
拡張中に適切な外被を用いた吸引を行うことで、遊離した骨片を除去する。すべての創傷、特に膝の手術部位は十分に洗浄する必要がある。その後、大腿四頭筋腱または靭帯層と断裂部位の縫合部を閉じ、続いて真皮と皮膚を閉じる。
髄内釘の除去
膝蓋骨上アプローチで挿入された脛骨髄内釘を別の手術アプローチで除去できるかどうかは依然として議論の的となっている。最も一般的なアプローチは、関節経由の膝蓋骨上アプローチによる髄内釘除去である。この手法では、5.5mmの中空ドリルを用いて膝蓋骨上髄内釘挿入孔を穿孔することで釘を露出させる。その後、釘除去器具を挿入孔に通すが、この操作は困難な場合がある。膝蓋骨傍アプローチと膝蓋骨下アプローチは、髄内釘を除去する代替方法である。
リスク 脛骨髄内釘固定術における膝蓋骨上アプローチの外科的リスクは、膝蓋骨および大腿骨距骨軟骨への医療的損傷、その他の関節内構造への医療的損傷、関節感染、および関節内デブリである。しかし、対応する臨床症例報告は不足している。軟骨軟化症の患者は、医療的原因による軟骨損傷を起こしやすい。膝蓋骨および大腿骨関節面構造への医療的損傷は、特に経関節アプローチを使用する外科医にとって大きな懸念事項である。
現在までのところ、半伸展位脛骨髄内釘固定術の利点と欠点に関する統計的な臨床的証拠は存在しない。
投稿日時：2023年10月23日
