現在、橈骨遠位端骨折には、ギプス固定、開放整復固定、外固定フレームなど、様々な治療法があります。その中でも、掌側プレート固定はより良好な治療効果が得られますが、文献によると合併症の発生率が16%にも達するという報告があります。しかし、適切な鋼板を選択すれば、合併症の発生率を効果的に低減することができます。本稿では、橈骨遠位端骨折に対する掌側プレート固定の特徴、適応、禁忌、手術方法について簡潔にまとめます。
1. 手のひら側プレートには主に2つの利点があります
A. 座屈力の成分を中和します。角度付き固定ネジによる固定は、遠位骨片を支え、荷重を橈骨幹に伝達します（図1）。これにより、より効果的に軟骨下骨の支持が得られます。このプレートシステムは、遠位関節内骨折を安定的に固定するだけでなく、ペグ/ネジによる「扇形」固定により、関節内軟骨下骨の解剖学的構造を効果的に修復します。ほとんどの橈骨遠位骨折において、このルーフシステムは安定性を高め、早期の運動を可能にします。
図 1、a、典型的な粉砕遠位橈骨骨折の 3 次元再構成後、背側の圧迫の程度に注意してください。b、骨折の仮想整復。欠損部をプレートで固定してサポートする必要があります。c、DVR 固定後の側面図。矢印は荷重の伝達を示しています。
B. 軟部組織への影響が少ない：掌側プレートは背側プレートに比べて分水嶺よりわずかに下方に固定されるため、腱への刺激を軽減でき、利用可能なスペースも広く、インプラントと腱の直接接触をより効果的に回避できます。さらに、ほとんどのインプラントは方形回内筋で覆うことができます。
2. 掌側プレートを用いた橈骨遠位端の治療の適応と禁忌
a.適応症：関節外骨折の非観血的整復が不十分な場合で、背屈度が20°以上、背側圧迫度が5mm以上、遠位橈骨短縮が3mm以上、遠位骨折片の変位が2mm以上などの状態がある場合、内部骨折の変位が2mm以上、骨密度が低いため再変位を起こしやすいため、比較的高齢者に適しています。
b. 禁忌：局所麻酔薬の使用、局所または全身の感染症、手首の掌側の皮膚の状態不良、骨折部位の骨量および骨折の種類、バートン骨折などの背側の骨折の種類、橈骨手根関節の骨折および脱臼、単純な橈骨茎状突起骨折、掌側縁の小さな剥離骨折。
重度の関節内粉砕骨折や重度の骨量減少などの高エネルギー損傷患者の場合、多くの学者は掌側プレートの使用を推奨していません。なぜなら、このような遠位骨折は血管壊死を起こしやすく、解剖学的整復が困難だからです。複数の骨折片、著しい変位、重度の骨粗鬆症の患者の場合、掌側プレートは効果を発揮しにくいです。遠位骨折における軟骨下支持の問題として、関節腔へのネジの貫通などが挙げられます。最近の文献では、42例の関節内骨折を掌側プレートで治療したところ、関節腔にネジが貫通しなかったことが報告されており、これは主にプレートの位置に関連していました。
3. 外科手術のスキル
多くの医師は、橈骨遠位端骨折に対し、同様の方法と技術で掌側プレート固定法を用いています。しかし、術後合併症の発生を効果的に回避するには、優れた手術手技が必要です。例えば、骨折ブロックの圧迫を解除し、皮質骨の連続性を回復させることで整復が得られます。2～3本のキルシュナー鋼線による仮固定も可能です。どのアプローチを用いるかについては、筆者は掌側アプローチを拡張するためにPCR（橈側手根屈筋）を推奨しています。
a、2 本のキルシュナー鋼線による一時的な固定。この時点では掌側傾斜と関節面が完全には回復していないことに注意してください。
b、キルシュナー鋼線でプレートを仮固定しますが、このとき橈骨遠位端の固定に注意し（遠位骨折片固定法）、プレート近位部を橈骨幹方向に引っ張り、掌側傾斜を回復させます。
C、関節鏡下で関節面を微調整し、遠位固定ネジ/ピンを配置し、最終的に近位半径を縮小して固定します。
要点アプローチ：遠位皮膚切開は手首の皮膚の折り目から開始し、その長さは骨折の種類に応じて決定します。橈側手根屈筋腱とその鞘は、手根骨の遠位で、できるだけ近位で剥離します。橈側手根屈筋腱を尺側に引くことで、正中神経と屈筋腱複合体を保護します。パロナ空間が露出し、方形回内筋は長母趾屈筋（尺側）と橈骨動脈（橈側）の間に位置しています。切開は方形回内筋の橈側に行い、一部は後の再建のために橈骨に付着したままにします。方形回内筋を尺側にさらに引くことで、橈骨の掌側尺角がさらに完全に露出します。
複雑骨折の場合、腕橈骨筋の遠位付着部を解放することが推奨されます。これにより、橈骨茎状突起への牽引力が中和されます。この際、第一背側区画の掌側鞘を切開して遠位骨折を露出させます。橈骨側と橈骨茎状突起をブロックし、橈骨幹を内旋させて骨折部から離し、キルシュナー鋼線を用いて関節内骨折塊を整復します。複雑な関節内骨折の場合、関節鏡を用いて骨折片の整復、評価、微調整を行います。
整復が完了したら、通常通り掌側プレートを設置します。プレートは橈骨分水嶺に近接し、尺骨突起を覆い、プレート近位端は橈骨幹の中央に達する必要があります。上記の条件が満たされない場合、プレートのサイズが適切でない場合、または整復が不十分な場合、手術は依然として不完全です。
多くの合併症はプレートがどこに置かれるかに大きく関係しているプレートが橈側に配置されすぎると、長母趾屈筋に関連する合併症が発生しやすくなります。プレートが分水嶺線に近すぎると、深指屈筋が損傷するリスクがあります。掌側変位変形に対する骨折整復では、鋼製プレートが掌側へ突出し、屈筋腱に直接接触し、最終的には腱炎や断裂に至る可能性があります。
骨粗鬆症患者の場合、プレートは分水嶺線にできるだけ近づけるが、分水嶺線を横切らないようにすることが推奨される。キルシュナー鋼線は尺骨に最も近い軟骨下骨を固定するために使用でき、並列キルシュナー鋼線と固定釘およびネジにより骨折の再変位を効果的に防ぐことができます。
プレートを正しく設置した後、近位端をスクリューで固定し、プレート遠位端の尺骨孔をキルシュナー鋼線で仮固定します。術中透視（前後像、側面像、手関節挙上30°側面像）を用いて、骨折の整復と内固定位を決定します。プレートの位置は適切であっても、キルシュナー鋼線が関節内に留まっている場合、掌側傾斜の回復が不十分となるため、「遠位骨折固定法」を用いてプレートを再設置することで解決できます（図2、b）。
背側および尺骨骨折（尺骨/背側ダイパンチ）を伴い、閉鎖術で完全に整復できない場合は、次の 3 つの手法を使用できます。
1. 橈骨近位端を骨折部位から遠ざけるように回内させ、PCR 伸展アプローチにより月状窩骨折を手根骨に向かって押します。
2. 4番目と5番目のコンパートメントの背側に小さな切開を入れて骨折片を露出させ、プレートの最も尺側の穴にネジで固定します。
3. 関節鏡の助けを借りて、閉鎖経皮固定または低侵襲固定。
整復が良好でプレートが正しく設置されれば、最終的な固定は比較的簡単です。近位尺骨キルシュナー鋼管が正しく配置され、関節腔内にネジが挿入されていない場合は、解剖学的整復が可能です。
ネジ選びの経験背側皮質骨の粉砕が激しいため、ネジの長さを正確に測定することが難しい場合があります。ネジが長すぎると腱を刺激する可能性があり、ネジが短すぎると背側骨片を支えて固定することができません。このため、著者は、橈骨茎状突起と最も尺側の穴にはネジ付き固定ネジと多軸固定ネジを使用し、残りの位置では研磨ロッド固定ネジを使用することを推奨しています。鈍角の先端を使用することで、背側出口を使用する場合でも腱の刺激を回避できます。近位インターロッキングプレート固定では、2本のインターロッキングネジと1本の通常のネジ（楕円形に配置）を使用して固定できます。
4. 全文の要約：
橈骨遠位端骨折に対する掌側固定爪板固定法は良好な臨床効果が得られますが、その効果は主に適応の選択と優れた手術手技に依存します。この方法を用いることで早期の機能予後は良好となりますが、術後の機能や画像診断性能は他の方法と差がなく、術後合併症の発生率は同程度です。また、外固定、経皮キルシュナー鋼線固定、ギプス固定では軽減効果が見られず、針刺し感染はより多く発生し、橈骨遠位端固定システムでは伸筋腱障害がより多く発生します。骨粗鬆症患者の場合、掌側固定爪板は依然として第一選択です。
投稿日時: 2022年12月12日
