現在、橈骨遠位端骨折の治療法には、石膏固定、観血的整復内固定、創外固定フレームなど様々な治療法がありますが、その中でも掌側板固定がより良好な効果が得られるとの報告もありますが、文献では報告されています。合併症の割合は16％にも上るという。ただし、鋼板を適切に選択すれば、合併症の発生率を効果的に減らすことができます。本稿では橈骨遠位端骨折の掌側プレート治療の特徴、適応、禁忌、手術手技について簡単にまとめます。
1. 手のひら側プレートの主な利点は 2 つあります。
A.座屈力の成分を中和することができます。角度付き固定ネジを使用した固定により、遠位フラグメントがサポートされ、荷重が橈骨シャフトに伝達されます (図 1)。軟骨下のサポートをより効果的に得ることができます。このプレートシステムは、遠位関節内骨折を安定して固定できるだけでなく、ペグ/ネジの「扇形」固定により関節内軟骨下骨の解剖学的構造を効果的に修復できます。ほとんどの橈骨遠位端骨折タイプに対して、このルーフ システムにより安定性が向上し、早期の離床が可能になります。
写真 1、a、典型的な橈骨遠位端粉砕骨折の三次元再構成後、背側圧迫の程度に注目してください。b、骨折の仮想整復。欠損はプレートによって固定され、支持されなければなりません。c、DVR 固定後の側面図。矢印は荷重伝達を示します。
B.軟組織への影響が少ない：背側プレートと比較して、掌側プレートの固定は分水嶺よりわずかに下にあり、腱への刺激を軽減でき、より多くの利用可能なスペースがあるため、インプラントと腱をより効果的に回避できます。直接連絡。さらに、ほとんどのインプラントは方形回内筋でカバーできます。
2. 掌側プレートによる橈骨遠位端の治療の適応と禁忌
a.適応症：関節外骨折の観血的整復が失敗した場合、20°を超える背側の角度形成、5mmを超える背側の圧迫、3mmを超える遠位橈骨の短縮、および3mmを超える遠位端の骨折片の変位などの症状が発生します。 2mm;内部骨折の変位は 2 mm を超えています。骨密度が低いため再脱臼しやすく、比較的高齢者に適しています。
b.禁忌：局所麻酔薬の使用、局所または全身の感染症、手首の掌側の皮膚の状態が悪い場合。骨折部位の骨量と骨折型、バートン骨折などの背側骨折型、橈骨手根関節の骨折と脱臼、単純橈骨茎状突起骨折、掌側縁の小さな剥離骨折。
重度の関節内粉砕骨折や重度の骨損失などの高エネルギー損傷のある患者の場合、ほとんどの学者は掌側プレートの使用を推奨していません。そのような遠位骨折は血管壊死を起こしやすく、解剖学的整復が難しいためです。複数の骨折片があり、変位が大きく、重度の骨粗鬆症がある患者の場合、掌側プレートは効果が困難です。関節腔へのネジの貫通など、遠位骨折における軟骨下サポートに問題がある可能性があります。最近の文献では、42 例の関節内骨折を掌側プレートで治療したところ、関節ネジが関節腔に貫通しなかったことが報告されており、これは主にプレートの位置に関係していました。
3. 手術技術
ほとんどの医師は、同様の方法と技術で橈骨遠位端骨折に対して掌側プレート固定を使用しています。しかし、術後合併症の発生を効果的に回避するには、骨折ブロックの圧迫を解除して皮質骨の連続性を回復することで整復するなど、優れた手術技術が必要となります。2～3本のキルシュナー線による一時固定も可能です。どのアプローチを使用するかについて、著者は掌側アプローチを拡張するための PCR (橈側手根屈筋) を推奨しています。
a. 2 本のキルシュナー線による一時的な固定。この時点では掌側の傾斜と関節面が完全には回復していないことに注意してください。
b、キルシュナー線でプレートを一時的に固定します。このとき橈骨遠位端の固定に注意してください（遠位骨折片固定法）、プレート近位部を橈骨軸方向に引っ張って掌側傾斜を復元します。 。
C、関節鏡検査下で関節面を微調整し、遠位固定ネジ/ピンを配置し、最終的に近位半径を縮小して固定します。
キーポイントアプローチの方法: 遠位皮膚切開は手首の皮膚の折り目から始まり、その長さは骨折の種類に応じて決定できます。橈側手根屈筋腱とその鞘を手根骨の遠位側でできるだけ近位側で切除します。橈側手根屈筋腱を尺骨側に引っ張ると、正中神経と屈筋腱複合体が保護されます。パロナ腔が露出し、方形回内筋は長母趾屈筋（尺骨）と橈骨動脈（橈骨）の間に位置します。切開は方形回内筋の橈骨側に行われ、後の再建のために橈骨に付着した部分を残しました。方形回内筋を尺骨側に引っ張ると、橈骨掌側尺骨角がより完全に露出します。
複雑な骨折タイプの場合は、腕橈骨筋の遠位挿入を解放することをお勧めします。これにより、橈骨茎状突起に対する引っ張りを中和できます。この時点で、第 1 背側コンパートメントの掌側鞘を切断して遠位骨折を露出させることができます。橈骨側と橈骨茎状突起をブロックし、橈骨軸を内旋させて骨折部位から分離し、次にキルシュナー線を使用して内部を整復します。 -関節骨折ブロック。複雑な関節内骨折の場合、関節鏡検査を使用して、骨折断片の整復、評価、微調整を支援できます。
整復が完了したら、掌側プレートを定期的に配置します。プレートは流域のすぐ近くにあり、尺骨突起をカバーし、プレートの近位端が橈骨軸の中点に達している必要があります。上記の条件を満たしていない場合、プレートサイズが適切でない場合、または圧下が不十分な場合は、依然として完全な動作とは言えません。
多くの複雑さはプレートが配置される場所に大きく関係しています。プレートが放射状に配置されすぎると、長母趾屈筋に関連する合併症が発生しやすくなります。プレートが分水嶺に近すぎると、深趾屈筋が危険にさらされる可能性があります。掌側変位変形を骨折整復すると、鋼板が掌側に突出して屈筋腱に直接接触しやすく、最終的には腱炎や断裂を引き起こす可能性があります。
骨粗鬆症患者の場合、プレートを流域線にできるだけ近づけるが、流域線を横切らないようにすることをお勧めします。。キルシュナー ワイヤーは、尺骨に最も近い軟骨下を固定するために使用でき、並べて配置されたキルシュナー ワイヤーと固定釘およびネジにより、骨折の再転位を効果的に防止できます。
プレートを正しく設置したら、近位端をネジで固定し、プレート遠端の尺骨穴をキルシュナー線で仮固定します。術中透視前後像、側面像、手関節挙上30°側面像を行い、骨折の整復と内固定位置を決定します。プレートの位置は良好でも、キルシュナー線が関節内に入っている場合、掌側傾斜の回復が不十分になりますが、「遠位端骨折固定術」によりプレートをリセットすることで解決できます（図2）。 b）。
背側および尺骨骨折（尺骨/背側ダイパンチ）を伴い、閉鎖しても完全に整復できない場合は、次の 3 つの技術を使用できます。
1. 橈骨の近位端を回内して骨折部位から遠ざけ、PCR 伸長アプローチによって月状窩骨折を手根骨に向かって押します。
2. 第 4 および第 5 コンパートメントの背側を小さく切開して骨折片を露出させ、プレートの最も尺骨の穴にネジで固定します。
3. 関節鏡検査を利用した非経皮的または低侵襲的な固定。
整復が満足に完了し、プレートが正しく配置されたら、最終的な固定は比較的簡単です。近位尺骨キルシュナー ワイヤーが正しく配置され、関節腔内にネジが存在しない場合、解剖学的整復を行うことができます。
ネジ選定体験: 背側皮質骨の粉砕が激しいため、ネジの長さを正確に測定することが難しい場合があります。長すぎるネジは腱の炎症を引き起こす可能性があり、短すぎるネジは背側断片を支持して固定することができません。このため、著者は、橈骨茎状突起と最も尺骨の穴にはネジ付きロッキング ネジと多軸ロッキング ネジを使用し、残りの位置には研磨されたロッド ロッキング ネジを使用することを推奨しています。鈍い先端を使用すると、背側出口を使用した場合でも腱の刺激を回避できます。近位インターロッキングプレートの固定には、インターロッキングネジ 2 本と通常のネジ 1 本（楕円内に配置）を使用して固定できます。
4. 全文の要約:
橈骨遠位端骨折の掌側ロッキングネイルプレート固定は良好な臨床効果を達成できますが、それは主に適応症の選択と優れた手術技術に依存します。この方法を使用すると早期の機能予後は良好ですが、その後の機能や画像性能には他の方法と差がなく、術後合併症の発生率も同等であり、創外固定、経皮キルシュナー線固定、石膏固定では減少効果が失われます。 、針路感染症がより一般的です。伸筋腱の問題は、橈骨遠位端プレート固定システムでより一般的です。骨粗鬆症の患者にとって、掌側プレートは依然として第一選択です。
投稿日時: 2022 年 12 月 12 日
