現在、遠位橈骨骨折の治療法には、ギプス固定、観血的整復固定術、創外固定器など、さまざまな方法があります。中でも、掌側プレート固定はより良好な効果が得られますが、文献によっては合併症発生率が16%にも達するという報告もあります。しかし、鋼板を適切に選択すれば、合併症の発生率を効果的に低減できます。本稿では、遠位橈骨骨折に対する掌側プレート固定の特徴、適応、禁忌、および手術手技について簡潔にまとめます。
1. 手のひら側プレートには主に2つの利点があります。
A. 座屈力の成分を中和することができます。角度付き固定ネジによる固定は遠位骨片を支え、荷重を橈骨骨幹部に伝達します（図1）。これにより、軟骨下骨の支持をより効果的に得ることができます。このプレートシステムは、遠位関節内骨折を安定的に固定できるだけでなく、ペグ/ネジによる「扇形」固定によって関節内軟骨下骨の解剖学的構造を効果的に修復することもできます。ほとんどの遠位橈骨骨折タイプにおいて、この屋根システムは安定性を向上させ、早期の可動化を可能にします。
図1、a、典型的な粉砕遠位橈骨骨折の3次元再構成後、背側圧迫の程度に注意。b、骨折の仮想整復、欠損部はプレートで固定および支持する必要がある。c、DVR固定後の側面図、矢印は荷重伝達を示す。
B.軟部組織への影響が少ない：掌側プレート固定は、背側プレートと比較して分水嶺線よりわずかに下方に位置するため、腱への刺激を軽減でき、利用可能なスペースも広くなるため、インプラントと腱の直接接触をより効果的に回避できます。さらに、ほとんどのインプラントは方形回内筋で覆うことができます。
2. 遠位橈骨骨折に対する掌側プレートを用いた治療の適応症と禁忌症
a.適応症：関節外骨折の非観血的整復が失敗した場合、背側角が20°以上、背側圧迫が5mm以上、遠位橈骨短縮が3mm以上、遠位骨折片転位が2mm以上などの状態が発生する。内部骨折の転位が2mm以上である。骨密度が低いため再転位を起こしやすく、高齢者に比較的適している。
b. 禁忌：局所麻酔薬の使用、局所または全身の感染症、手首の掌側の皮膚の状態不良、骨折部位の骨量および骨折の種類、バートン骨折などの背側骨折の種類、橈骨手根関節の骨折および脱臼、単純な橈骨茎状突起骨折、掌側縁の小さな剥離骨折。
重度の関節内粉砕骨折や重度の骨欠損などの高エネルギー損傷の患者の場合、このような遠位骨折は血管壊死を起こしやすく、解剖学的整復が困難であるため、ほとんどの学者は掌側プレートの使用を推奨していません。複数の骨折片と大きな転位、および重度の骨粗鬆症の患者の場合、掌側プレートは効果的ではありません。遠位骨折では、関節腔へのスクリューの貫通など、軟骨下支持に問題が生じる可能性があります。最近の文献では、42例の関節内骨折を掌側プレートで治療したところ、関節スクリューが関節腔に貫通することはなく、これは主にプレートの位置に関連していると報告されています。
3. 外科手術スキル
ほとんどの医師は、同様の方法と技術で遠位橈骨骨折に掌側プレート固定術を使用します。しかし、術後合併症の発生を効果的に回避するには、優れた手術手技が必要です。例えば、骨折ブロックの圧迫を解除し、皮質骨の連続性を回復することで整復を行うことができます。2～3本のキルシュナーワイヤーによる一時的な固定も可能です。どのアプローチを使用するかについては、著者は掌側アプローチを拡張するためにPCR（橈側手根屈筋）を推奨します。
a、キルシュナーワイヤー2本による一時的な固定。この時点では、掌側傾斜角と関節面は完全には回復していないことに注意。
b. キルシュナーワイヤーでプレートを一時的に固定し、このとき橈骨遠位端の固定に注意し（遠位骨折片固定法）、プレートの近位部を橈骨骨幹部に向かって引っ張り、掌側傾斜を回復させる。
C. 関節鏡下で関節面を微調整し、遠位固定ネジ／ピンを挿入し、近位橈骨を最終的に整復・固定する。
要点アプローチ: 遠位皮膚切開は手首の皮膚のひだから始まり、その長さは骨折の種類に応じて決定できます。橈側手根屈筋腱とその腱鞘は、手根骨より遠位で、できるだけ近位で剥離されます。橈側手根屈筋腱を尺側に引っ張ることで、正中神経と屈筋腱複合体を保護します。パロナ腔が露出され、方形回内筋は長母趾屈筋（尺側）と橈骨動脈（橈側）の間に位置します。方形回内筋の橈側に切開を行い、後で再建するために一部を橈骨に付着させたままにします。方形回内筋を尺側に引っ張ることで、橈骨の掌側尺骨角がより完全に露出されます。
複雑な骨折の場合、腕橈骨筋の遠位付着部を解放し、橈骨茎状突起への牽引力を中和することが推奨されます。このとき、第1背側区画の掌側鞘を切開して遠位骨折部を露出させ、橈骨側と橈骨茎状突起をブロックし、橈骨骨幹部を内旋させて骨折部位から分離し、キルシュナー鋼線を使用して関節内骨折ブロックを整復します。複雑な関節内骨折の場合、関節鏡を使用して骨折片の整復、評価、微調整を補助することができます。
整復が完了したら、通常通り掌側プレートを設置します。プレートは分水嶺にできるだけ近い位置に設置し、尺骨突起を覆い、プレートの近位端は橈骨骨幹部の中央に達する必要があります。上記の条件を満たさない場合、プレートのサイズが適切でない場合、または整復が不十分な場合は、手術は不完全となります。
多くの合併症は、プレートの設置場所と密接に関係している。プレートを橈側に置きすぎると、長母趾屈筋に関連する合併症が発生しやすくなります。プレートを分水嶺線に近づけすぎると、深趾屈筋が危険にさらされる可能性があります。掌側転位変形に対する骨折整復では、鋼板が掌側に突出して屈筋腱に直接接触し、最終的に腱炎や断裂につながる可能性があります。
骨粗鬆症患者の場合、プレートはできるだけ分水嶺線に近づけて設置することが推奨されますが、分水嶺線を横切らないようにする必要があります。キルシュナー鋼線は尺骨に最も近い軟骨下骨を固定するために使用でき、キルシュナー鋼線とロッキングネイルおよびスクリューを並べて使用することで、骨折の再転位を効果的に防止できます。
プレートが正しく配置されたら、近位端をネジで固定し、プレートの遠位端の尺骨側の穴をキルシュナーワイヤーで一時的に固定します。術中は、前後像、側面像、手関節を30°挙上した側面像の透視を行い、骨折整復と内固定の位置を確認します。プレートの位置が適切であっても、キルシュナーワイヤーが関節内にある場合は、掌側傾斜の回復が不十分になるため、「遠位骨折固定法」でプレートを再配置することで解決できます（図2、b）。
背側および尺側骨折（尺側/背側ダイパンチ骨折）を伴い、閉鎖下で完全に整復できない場合は、以下の3つの手法を使用できます。
1. 橈骨近位端を回内させて骨折部位から遠ざけ、PCR伸展アプローチによって月状骨窩骨折を手根骨に向かって押し込む。
2. 第4および第5区画の背側に小さな切開を加えて骨折片を露出し、プレートの最も尺側にある穴にネジで固定します。
3. 関節鏡を用いた経皮的または低侵襲的な閉鎖固定術。
整復が良好でプレートが正しく配置されていれば、最終的な固定は比較的簡単です。尺骨近位部のキルシュナー鋼線が正しく配置され、関節腔内にネジが挿入されていなければ、解剖学的整復が得られます。
ネジ選びの経験背側皮質骨の粉砕が激しいため、スクリューの長さを正確に測定することが困難な場合があります。長すぎるスクリューは腱を刺激する可能性があり、短すぎるスクリューは背側骨片を支えて固定することができません。このため、著者は橈骨茎状突起と最も尺側にある穴にはねじ込み式ロッキングスクリューと多軸ロッキングスクリューを使用し、その他の位置には研磨ロッドロッキングスクリューを使用することを推奨します。鈍い先端を使用することで、背側出口を使用した場合でも腱の刺激を回避できます。近位インターロッキングプレート固定には、2本のインターロッキングスクリューと1本の通常のスクリュー（楕円を通して配置）を使用して固定できます。
4. 全文の要約：
遠位橈骨骨折に対する掌側ロッキングネイルプレート固定は、良好な臨床効果が得られるが、これは主に適応症の選択と優れた手術スキルに依存する。この方法を用いると、早期の機能予後は良好になるが、後期の機能や画像所見は他の方法と差はなく、術後合併症の発生率も同様である。外固定、経皮的キルシュナーワイヤー固定、ギプス固定では整復位が失われ、針刺し経路感染がより多く発生し、遠位橈骨プレート固定システムでは伸筋腱障害がより多く発生する。骨粗鬆症患者の場合、掌側プレートは依然として第一選択である。
投稿日時：2022年12月12日
